Surgical management of the recurrent laryngeal nerve in thyroidectomy: American Head and Neck Society Consensus Statement

Abstract

"I have noticed in operations of this kind, which I have seen performed by others upon the living, and in a number of excisions, which I have myself performed on the dead body, that most of the difficulty in the separation of the tumor has occurred in the region of these ligaments…. This difficulty, I believe, to be a very frequent source of that accident, which so commonly occurs in removal of goiter, I mean division of the recurrent laryngeal nerve." Sir James Berry (1887).

A review of methods for the preservation of laryngeal nerves during thyroidectomy

“…[3] Anatomik açıdan RLS sağ ve sol tarafta farklı seyreder. Sağda brakiosefalik arterin 2 dala ayrıldığı noktada vagus sinirinden ayrılan sağ RLS, sağ subklavian arterin etrafından arkaya döner ve karotis arterin arkasından geçtikten sonra trakea ile 15-450 açı yaparak trakeoözefageal oluğa doğru ilerler.…”

“…[12] Pretrakeal fasyanın yoğunlaşması ve kalınlaşması ile oluşan ve asıcı bir ligament olan Berry ligamenti tiroidin posteromedial ve posterolateralinde ki sınırlı bir alanın krikoid kıkırdak ve ilk 2 trakeal halkaya tutunmasını sağlar. [3,13] Gerçek ligamentin tiroit ile trakea arasındaki ortalama uzunluğu 8-11 mm, kalınlığı 2-7 mm, trakeanın ortası ile ligament arasındaki mesafe 10-20 mm, krikoid kıkırdağa yapışma yeri ile RLS'nin giriş yeri arasındaki uzaklık 1.9 mm olarak ölçülmüştür. [13] Ligamentin vertikal uzunluğu ise Kim ve ark.…”

“…Bunlar lateral, inferior, süperior ve medial yaklaşımlardır. [3] RLS'nin görsel belirlenmesi yeterli cerrahi anatomi bilgisi ve klinik deneyim gerektirir. Ayrıca bazı temel kurallar sinirin güvenli diseksiyonuna katkı sağlar.…”

“…Bununla birlikte uzun segmentte yapılacak diseksiyonun sinir yaralanma riskini arttırabileceği de belirtilmektedir. [3,49] Ayrıca inferior paratiroidin damarı lateralden mediale doğru seyrettiğinden bu yöntemde paratiroidin devaskülarizasyon riski artabilir. Bunun önüne geçebilmek için RLS bulunduktan sonra paratiroit damarı-nının geçtiği yağlı doku alanı atlanarak diseksiyona daha kranialde devam edilir.…”

“…[17] Büyük, substernal guatrlarda ve non-RLS varlığında inferior yaklaşım uygun değildir. [3,49] Süperior Yaklaşım (Şekil 6) Bu yaklaşım, ileri dercede büyük guatrlarda veya büyük substernal bileşeni olan guatrlarda önerilebilecek bir yaklaşım olup medial süperior yaklaşım adı da verilmektedir. Çünkü bu olgularda inferior ya da lateral yaklaşım ile lobun serbestleştirilerek RLS'nin bulunması oldukça zor olabilir.…”