Santrauka. Kiekvienos asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau -ASPĮ) tikslas suteikti saugias ir kokybiškas paslaugas pacientams, tačiau kartais teikiant sveikatos priežiūros(toliau -SP) paslaugas susiduriama su nepageidaujamais įvykiais (toliau -NĮ), kurių nepavyksta išvengti. NĮ gali pakenkti pacientui ir sukelti negrįžtamas sveikatos problemas, todėl pacientų sauga ir NĮ medicinoje išlieka globalinė problema visame pasaulyje. Pastaruoju metu mūsų šalyje ir pasaulyje gausėja tyrimų, įrodančių, kaip užtikrinti pacientų saugą (toliau -PS), kaip teikti kokybiškas paslaugas SP sektoriuje ir sumažinti NĮ skaičių. Europos Taryba 2009 m. pateikė rekomendacijas, kaip tobulinti PS, tačiau 2014 m. atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad NĮ išlieka ASPĮ problema Europos Sąjungos (toliau -ES) šalyse. 1 Kiek vėliau, 2017 m., nuspręsta, kad pateiktos rekomendacijos nacionaliniu lygiu nepakankamai įgyvendintos. Europos Komisija įvertino, kad vis dar yra trūkumų: bendradarbiavimo stoka tarp ES šalių, saugos kultūros įgyvendinimo, žinių ir įgūdžių analizuojant NĮ trūkumai. 2 Straipsnyje analizuojama, kaip sekasi Lietuvoje įgyvendinti NĮ politiką, kodėl Lietuvoje ir ES šalyse patvirtintas privalomų registruoti nepageidaujamų įvykių sąrašas, tačiau šių įvykių registravimas vyksta vangiai, apie daugumą jų nepranešama, slepiamas jų realus skaičius ir dažnis, neanalizuojamos priežastys. Per praktinį didelės ligoninės pavyzdį atliekant