Souffrance cérébrale sous anesthésie générale: que peut-on attendre de la surveillance de l’EEG?

Abstract

L existe, au cours de la période périopératoire, de multiples circonstances pouvant favoriser une souffrance cérébrale, du bas débit cardiaque (souffrance diffuse), à l'obstruction artérielle (thrombose, embolie, spasme, clampage, etc.) ou aux lésions du parenchyme (oedème, hémorragie ou hypoxémie). Ces circonstances surviennent plus volontiers dans certains types de chirurgie, comme la chirurgie cardiaque ou carotidienne qui sont considérées à haut risque d'accident neurologique.La survenue d'une souffrance cérébrale est rapidement associée à un coma ou à un déficit neurologique focalisé qui permettent de dépister la souffrance et sa localisation, et, souvent, de la corriger. C'est le cas par exemple en chirurgie de la carotide réalisée sous anesthésie locorégionale, où l'apparition d'un déficit moteur fait poser l'indication d'un shunt. 1 La situation est différente lorsque la souffrance cérébrale survient sous anesthésie générale. Celle-ci provoque une perte de communication entre le patient et son environnement et supprime la plupart des éléments de l'examen neurologique. Le dépistage clinique d'une souffrance cérébrale sous anesthésie générale est donc impossible sauf quand la souffrance engendre des troubles neurovégétatifs, ce qui correspond en général à un stade de gravité avancé.C'est pourquoi différentes méthodes instrumentales de monitorage ont été proposées pour dépister une souffrance cérébrale survenant sous anesthésie générale, en surveillant la circulation, la pression intracrânienne ou l'état fonctionnel du cerveau. 2,3 Pour être utilisable en pratique clinique, une technique de monitorage doit être sensible et spécifique. Il est nécessaire mais non suffisant que les valeurs du monitorage et l'événement à dépister soient statistiquement corrélés. Les faux positifs doivent être rares pour ne pas appliquer un traitement de sauvetage potentiellement effractif (shunt, reprise chirurgicale, etc.) lorsqu'il n'est pas nécessaire et les faux négatifs doivent l'être aussi car un moniteur qui ne dépiste pas les accidents ne sert à rien.Une des méthodes les plus utilisées pour dépister la souffrance cérébrale en anesthésie est l'élec-troencéphalogramme (EEG) spontané. Celui-ci se ralentit et s'amortit en cas de souffrance cérébrale, de façon étroitement corrélée au débit sanguin cérébral et à l'apparition clinique d'un déficit. 4-6 L'EEG spontané a été largement utilisé dans la chirurgie de la carotide avec des résultats variables. Pour certains, la performance prédictive de l'EEG était excellente à condition que l'examen neurologique et l'EEG préopératoire soient normaux. 7 , 8 Dans plusieurs autres études, des patients ont présenté un AVC postopératoire sans avoir eu de modifications EEG, et quelques autres des modifications EEG sans déficit postopératoire. 9 Plusieurs particularités du monitorage EEG peuvent expliquer ces résultats:La première provient justement de l'anesthésie générale qui, elle aussi, ralentit et amortit le tracé EEG. Un EEG qui se ralentit peut donc aussi bien être dû à une anesthés...

Effects of neuromuscular blockade reversal on bispectral index and frontal electromyogram during steady-state desflurane anesthesia: a randomized trial

“…In addition, BIS affects the decision to decrease doses of anesthetic agents to prevent cardiovascular instability, including hypotension, without increasing the risk of intraoperative awareness in elderly or critically ill patients. However, despite its usefulness, the BIS as an indicator of level of consciousness should be interpreted with caution, since it is influenced by many factors including electrical interference, air vibration, and altered cerebral perfusion 9–12 .…”

Entropy as an indicator of cerebral perfusion in patients with increased intracranial pressure

“…Previous reports have shown that sudden decrease in cerebral perfusion was associated with lower BIS value. [3456]…”

Brain Monitoring with Electroencephalography and the Electroencephalogram-Derived Bispectral Index During Cardiac Surgery

“…In the absence of a recent change in anesthetic concentration, a sudden change in the EEG including increased delta activity, periods of burst suppression, or persistent suppression, 54-56 and/or a decrease in the BIS value, may suggest ischemia. It has long been recognized that sudden EEG changes during CPB could be attributable to such problems as superior vena cava obstruction, generalized decrease in cardiac output, and other malfunctions of the CPB apparatus.…”

“…In an editorial Billard indicated that unprocessed EEG monitoring is not absolutely reliable at detecting brain injury. 54 It appears reasonably specific when anesthesia is stable but it is not very sensitive, meaning that a stable, unchanged EEG is of limited value in excluding ischemia. Similarly, BIS and raw EEG may be useful for detecting brain ischemia, especially when anesthesia is stable, if the insult is sudden, extended or located in the frontal area, and if the preoperative EEG was normal.…”