Sistema de notificación genérico y gestión de incidentes: Implantación y acciones de mejora derivadas para la seguridad del paciente

Anglès, Roser; Llinás, Montserrat; Alerany, Carme; García, María Victoria Hidalgo

doi:10.1016/j.medcli.2012.09.038

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“…Fear to engage in open communication due to a punitive culture punishment results in under reporting errors and avoidable adverse events [ 75 ]. The nurses in Croatia, Hungary, and Spain believe that open communication was not present in their work environment.…”

Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Patient Safety Culture in European Hospitals: A Comparative Mixed Methods Study

Granel-Giménez

Palmieri

Watson

et al. 2022

IJERPH

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Background: Poorly organized health systems with inadequate leadership limit the development of the robust safety cultures capable of preventing consequential adverse events. Although safety culture has been studied in hospitals worldwide, the relationship between clinician perceptions about patient safety and their actual clinical practices has received little attention. Despite the need for mixed methods studies to achieve a deeper understanding of safety culture, there are few studies providing comparisons of hospitals in different countries. Purpose: This study compared the safety culture of hospitals from the perspective of nurses in four European countries, including Croatia, Hungary, Spain, and Sweden. Design: A comparative mixed methods study with a convergent parallel design. Methods: Data collection included a survey, participant interviews, and workplace observations. The sample was nurses working in the internal medicine, surgical, and emergency departments of two public hospitals from each country. Survey data (n = 538) was collected with the Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) and qualitative date was collected through 24 in-depth interviews and 147 h of non-participant observation. Survey data was analyzed descriptively and inferentially, and content analysis was used to analyze the qualitative data. Results: The overall perception of safety culture for most dimensions was ‘adequate’ in Sweden and ‘adequate’ to ‘poor’ in the other countries with inconsistencies identified between survey and qualitative data. Although teamwork within units was the most positive dimension across countries, the qualitative data did not consistently demonstrate support, respect, and teamwork as normative attributes in Croatia and Hungary. Staffing and workload were identified as major areas for improvement across countries, although the nurse-to-patient ratios were the highest in Sweden, followed by Spain, Hungary, and Croatia. Conclusions: Despite all countries being part of the European Union, most safety culture dimensions require improvement, with few measured as good, and most deemed to be adequate to poor. Dimension level perceptions were at times incongruent across countries, as observed patient safety practices or interview perspectives were inconsistent with a positive safety culture. Differences between countries may be related to national culture or variability in health system structures permitted by the prevailing European Union health policy.

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Section: Discussionmentioning

confidence: 99%

Patient Safety Culture in European Hospitals: A Comparative Mixed Methods Study

Granel-Giménez

Palmieri

Watson

et al. 2022

IJERPH

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“…DISCUSIÓN Los sistemas de notificación y registro de incidentes permiten identificar los problemas más frecuentes, aprender de los errores y evitar que puedan volver a repetirse [28] ayudando a mejorar el sistema, a reducir el riesgo y a mejorar la atención al paciente [1]. El objetivo del sistema de notificación es el aprendizaje (comunicación de los incidentes, análisis, aprender del error y de la experiencia), la prevención de incidentes e instaurar buenas prácticas asistenciales orientadas a la prevención de los incidentes de seguridad [29]. La identificación, notificación y análisis de los incidentes de seguridad que afectan al paciente tienen importancia en la microgestión ya que es el punto en el que el paciente entra en contacto con los proveedores de cuidados [21].…”

Section: Gravedad De Las Consecuenciasunclassified

Diseño de un sistema de detección y notificación de incidentes de seguridad y eventos adversos en cirugía de tiroides y paratiroides

Pardal-Refoyo

SANTIAGO-PEÑA

Cuello-Azcárate

et al. 2016

ORL

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Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interesesImágenes: Los autores declaran haber obtenido las imágenes con el permiso de los pacientes Política de derechos y autoarchivo: se permite el autoarchivo de la versión post-print (SHERPA/RoMEO) Licencia CC BY-NC-ND. Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional © Universidad de Salamanca. Su comercialización está sujeta al permiso del editor RESUMENIntroducción: La seguridad del paciente se define como la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria. Hasta un 9,3% de los pacientes que ingresan en un centro hospitalario presentan algún evento adverso relacionado con la asistencia. Esto puede provocar daño para el paciente, mayor instrumentación, incremento de la morbilidad, incremento de la estancia hospitalaria e incremento del coste. Para identificar, registrar y analizar los eventos adversos es necesario disponer de un sistema de notificación de incidentes. Objetivo: Elaborar un sistema local para la notificación de incidentes de seguridad y eventos adversos en cirugía de la glándula tiroides. Método: Se formó un grupo de trabajo con representación de todas las unidades relacionadas con el proceso de tiroidectomía, se establecieron los puntos de control, se diseñaron listados de verificación para cada punto de control, se realizó un análisis estratégico sobre la actividad del grupo, se realizó una revisión bibliográfica para identificar los principales sistemas de notificación de incidentes, se identificaron los ítems que deberá tener el formulario de notificación de incidentes y se diseñó el formulario. Resultados: El formulario de notificación de incidentes recoge datos relativos al paciente, al comunicador y al incidente (tipo, causa, consecuencia, gravedad, frecuencia, matriz de riesgos). Tiene una primera parte con apartados narrativos y una segunda con listas desplegables. El formulario es accesible exclusivamente para el grupo de trabajo, de uso voluntario. Conclusiones: El objetivo del sistema de notificación es el aprendizaje y la prevención. Introduction: Patient safety is defined as the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare. Up to 9.3% of patients admitted into a hospital present some adverse event related to the assistance. This can cause damage to the patient, more instrumentation, in-creased morbidity, increased hospital stay and increased cost. PALABRAS CLAVETo identify, record and analyze adverse events is necessary to have an incident reporting system. Objective: Developing a local system for reporting security incidents and adverse events in surgery of the thyroid gland. Method: A working group was formed with representatives from all units related to the process of thyroidectomy, checkpoints were established, checklists for each control point were desig-ned, a strategic analysis of the group's activity was performed, a literature review was done in order to identify the major incident reporting systems, the items that the ...

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Sistema integral de gestión de incidencias en atención primaria: más allá de la seguridad del paciente

Mellado

Molines

2017

Revista de Calidad Asistencial

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Sistema de notificación genérico y gestión de incidentes: Implantación y acciones de mejora derivadas para la seguridad del paciente

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Patient Safety Culture in European Hospitals: A Comparative Mixed Methods Study

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Diseño de un sistema de detección y notificación de incidentes de seguridad y eventos adversos en cirugía de tiroides y paratiroides

Sistema integral de gestión de incidencias en atención primaria: más allá de la seguridad del paciente

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