Shock séptico en unidad de cuidados intensivos. Enfoque actual en el tratamiento

Abstract

Essential therapeutic principles in children with septic shock persist over time, although some new concepts have been recently incorporated, and fully awareness of pediatricians and intensivists is essential. Fluid resuscitation is a fundamental intervention, but the kind of ideal fluid has not been established yet, as each of these interventions has specific limitations and there is no evidence supportive of the superiority of one type of fluid. Should septic shock persists despite adequate fluid resuscitation, the use of inotropic medication and/or vasopressors is indicated. New vasoactive drugs can be used in refractory septic shock caused by vasopressors, and the use of hydrocortisone should be considered in children with suspected adrenal insufficiency, as it reduces the need for vasopressors. The indications for red blood cells transfusion or the optimal level of glycemia are still controversial, with no consensus on the threshold value for the use of these blood products or the initiation of insulin administration, respectively. Likewise, the use of high-volume hemofiltration is a controversial issue and further study is needed on the routine recommendation in the course of septic shock. Nutritional support is crucial, as malnutrition is a serious complication that should be properly prevented and treated. The aim of this paper is to provide update on the most recent advances as concerns the treatment of septic shock in the pediatric population.

¿Por qué estudiar sobrecarga de fluidos en niños graves? Revocación médica, heterogeneidad y resistencia al cambio.

“…Experiencias previas de medicina de guerra e infecciones graves en adultos, la plausibilidad biológica y asociaciones mecanísticas, quedaron plasmadas en pequeños estudios clínicos, estableciendo la hipovolemia como evento central característico en las infecciones graves, sepsis y falla multiorgánica en niños, una de las principales causas de ingreso a unidades críticas pediátricas 3 . Es así como durante más de dos décadas el desarrollo protocolos de tratamiento, guías clínicas y campañas internacionales, respaldadas por organizaciones científicas y la industria, insistieron en la administración endovenosa rápida de fluidos, equivalentes a casi una volemia, a niños con enfermedades agudas con alteraciones en el examen cardiovascular 4,5 .…”

Shock séptico refractario

“…Según el perfil hemodinámico del paciente, será preciso iniciar soporte inotrópico (cuando exista evidencia de hipodébito evaluado por saturación venosa central de oxígeno), agentes nitrodilatadores y/o vasopresores. La dopamina sigue siendo el medicamento de primera línea para la hipotensión arterial refractaria a fluidos, aunque estudios controlados no han demostrado sus efectos protectores en el territorio esplácnico y renal (Arriagada, Donoso, Cruces, & Díaz, 2015).…”

“…Su uso fue sugerido al demostrarse niveles plasmáticos inapropiadamente bajos en pacientes con shock séptico. Su indicación es en shock séptico vasopléjico, refractario al uso de altas dosis de Vasopresores (Arriagada, Donoso, Cruces, & Díaz, 2015).…”

“…Es un análogo sintético de la arginina vasopresina que presenta una mayor selectividad para los receptores V1, con una vida media más larga. Se puede utilizar en bolo (20 g/kg cada 4 a 6 h) o en infusión continua (4-20 g/kg/h) (Arriagada, Donoso, Cruces, & Díaz, 2015).…”

“…La combinación de levosimendán y epinefrina parece ser, desde el punto de vista teórico, una muy buena alternativa para el shock séptico con hipodébito significativo. Su gran inconveniente, en la actualidad, es su elevado costo (Arriagada, Donoso, Cruces, & Díaz, 2015).…”