Rituximab-based therapy for gemcitabine-induced hemolytic uremic syndrome in a patient with metastatic pancreatic adenocarcinoma: a case report

Abstract

This case highlights the importance of timely application of aggressive measures even in patients with known diagnosis of a fatal malignancy as these interventions can prolong life and be of palliative benefit.

Síndrome hemolítico-urémico asociado al uso de gemcitabina: Caso clínico

“…La aparición de un SHU asociado al uso de GEM es un efecto adverso infrecuente, comunicándose sólo casos aislados o pequeñas series . Las manifestaciones clínicas de esta complicación son la aparición de hipertensión arterial o el agravamiento de una existente, pudiendo presentarse como crisis hipertensiva o refractaria a tratamiento; anemia, púrpura, sangrado de mucosas, disnea, edema periférico, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar no cardiogénico, derrame pleural, hematuria macroscópica, ictericia, exantema cutáneo, livedo reticularis, síntomas neurológicos (cefalea, confusión, visión borrosa) y fiebre [3][4][5][6][7][8]11,12,14,16,17,19,22 . Los exámenes de laboratorio característicamente muestran anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos, reticulocitos elevados, hiperbilirrubinemia de tipo indirecto, test de Coombs negativo, LDH elevada, haptoglobina baja o indetectable); trombocitopenia, ausencia de coagulación intravascular diseminada (fibrinógeno, TTPK y tiempo de protrombina normales); y disfunción renal (azotemia, proteinuria, hematuria, cilindruria hemática) que a menudo es severa y requiere de diálisis [3][4][5][6][7][8][9]11,12,14,16,19,24 .…”

“…Otra hipótesis postula que la droga produce directamente una injuria a la célula endotelial de los capilares, generando edema celular, separación del endotelio de su membrana basal, neoformación de la membrana basal y activación de plaquetas y neutrófilos 10,12 . Otra hipótesis plantea que se producirían anticuerpos contra la enzima ADAMTS-13, lo que impediría fraccionar los grandes complejos del factor von Willebrand, activándose las plaquetas originando trombosis en los capilares 8,10,12,17,22,24 .…”

“…En ocasiones esta sola medida revierte el trastorno, en otras, el SHU secundario no se detiene, dañándose irreversiblemente el riñón dejando al enfermo en diálisis crónica o provocando su muerte 24 . Entre los agentes empleados en la terapia destacan los hipotensores, diuréticos, corticoides, vincristina, azatioprina, plasmaféresis, recambios sanguíneos, transfusiones, plasma fresco congelado, prostaciclina, inmunoglobulinas, antiplaquetarios y rituximab 3,5,[10][11][12]17,20,22 . Con esta última droga hay escasa experiencia pero los resultados parecen promisorios 10 .…”

“…En los últimos años se han comunicado en forma creciente casos de SHU asociados al uso de gemcitabina (GEM), droga introducida en 1996 para el tratamiento del cáncer pancreático irresecable o metastásico y que ha tenido un amplio uso [3][4][5][6][7][8][9][10][11][16][17][18][19][20][21][22][23][24] . Se ha utilizado también en cáncer pulmonar de células no pequeñas, linfoma, cáncer de ovario, mama, hígado, vía biliar y vejiga [3][4][5]14,19 .…”

“…Se asocia frecuentemente a falla renal con necesidad de diálisis y tiene elevada mortalidad 11,14,21,22 . La búsqueda rutinaria de las manifestaciones clínicas de este síndrome antes de cada administración de una dosis de GEM permite sospechar oportunamente el trastorno y muchas veces revertirlo al suspender su administración, reduciendo la morbilidad y mortalidad 17 . Comunicamos un caso de SHU por GEM en que el diagnóstico clínico-patológico oportuno permitió obtener una buena evolución, evitando la progresión del daño renal.…”