Retrospective chart review to assess domains of quality of death (recognition of dying, appropriate limitations, symptom monitoring, anticipatory prescribing) of patients dying in the acute hospital under the care of a nephrology service with renal supportive care support over time
Abstract: While acute teams are good at recognising dying, they need support to care for dying patients. The use of EOLCPs in acute services can facilitate improvements in caring for the dying. RSC services need time to become embedded in the culture of the acute hospital. This article is protected by copyright. All rights reserved.
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Introdução: No Brasil há um aumento da prevalência de doenças crônicas constituindo, atualmente, um problema de saúde pública, pois são uma condição de longa duração e com grande demanda por parte dos serviços de saúde. Dentre essas, encontra-se a doença renal crônica (DRC), com um aumento progressivo do número de pessoas em diálise, além dos altos índices de mortalidade e incapacidades crônicas. A condição de doença crônica traz ao paciente angústia, estresse, medos, ansiedades e sentimentos que para sua elaboração será fundamental o papel da equipe de saúde e do cuidador familiar principal. Percebe-se, portanto, que assim como o paciente, a família é significativamente afetada pela DRC e por seu tratamento, já que esta terá que se adaptar à persistência de um quadro clínico que apresenta instabilidade e incertezas com necessidades de cuidados permanentes ao custo de grande sobrecarga nos mais diversos aspectos de suas vidas. Nesse contexto, em que a família constitui um grupo de risco para o desenvolvimento de sintomas psicológicos bem como diversas enfermidades crônicas, se faz fundamental avaliar o nível de elaboração do processo de adoecimento vivenciado nesse grupo em seus mais variados aspectos para que, então se possa traçar melhores estratégias de intervenção. O objetivo deste estudo foi avaliar a saúde mental de pacientes renais crônicos e de seus cuidadores e sua associação com qualidade de vida, sintomas de ansiedade e depressão, sintomas e níveis de estresse, níveis de fadiga e crenças sobre a morte, além da condição clínica destes pacientes, buscando observar a associação entre as variáveis investigadas no cuidador e no paciente e as variáveis clínicas e laboratoriais do paciente. Pacientes e Métodos: Estudo de coorte prospectivo, em pacientes com DRC em terapia renal substitutiva (Hemodiálise/Diálise Peritoneal) em tratamento no HU/CAS-UFJF no período. Foram convidados todos os pacientes e seus respectivos cuidadores tratados na clínica de diálise do CAS/HU que preenchessem os critérios de inclusão. Critérios de Inclusão: Foram avaliados todos os pacientes com no mínimo seis meses de tratamento hemodialítico e seus cuidadores, de ambos os sexos, maiores de 18 anos, que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para a seleção dos cuidadores consideramos este como a pessoa nomeada pelo paciente como o responsável pelo cuidado de sua saúde em casa. Variáveis analisadas: idade, sexo, cor, renda, escolaridade, estado civil, ocupação, (de acordo com o IBGE), etiologia da DRC, comorbidades, uso de psicofármacos, Hemograma completo, índice de saturação de transferrina e Ferritina, Cálcio, Fósforo, Fosfatase Alcalina, Hormônio da Paratireóide (PTHi), Creatinina, Uréia, Kt/v. Ainda foram avaliados óbito, depressão, ansiedade, qualidade de vida, nível de estresse e fadiga e crenças sobre a morte. Os dados clínicos e laboratoriais foram retirados dos prontuários. Análise Estatística: Os dados relacionados à avaliação dos questionários foram descritos como média ± desvio padrão, mediana (variação interquartil), percentagem ou frequência conforme a característica deles. Posteriormente separamos em dois grupos aqueles pacientes que ainda estavam em acompanhamento e os que evoluíram para o óbito e realizamos uma comparação entre a avaliação da depressão, qualidade de vida, estresse e fadiga e as variáveis clinicas e laboratoriais dos pacientes no T0 (tempo inicial do estudo). Posteriormente comparamos estas mesmas variáveis entre pacientes no T0 versus pacientes T1, cuidadores T0 versus cuidadores T1 e pacientes versus cuidadores no T1 (segundo momento do estudo – após quatro anos de seguimento). Avaliamos ainda de forma descritiva as perspectivas sobre a morte e as correlacionamos com as variáveis sócio demográficas e de saúde mental. Finalmente realizamos uma análise de sobrevida usando o modelo de regressão de Cox. Foi considerado um intervalo de confiança de 95%, com p<0,05, utilizamos o software estatístico SPSS 17.0. Resultados: Na comparação entre T0 vs T1 entre pacientes, houve diminuição da ansiedade comparando T0 vs T1 (7,42 ± 5,35 vs 5,14 ± 4,38, p=0,02). Em relação ao estresse houve uma tendência à diminuição do estresse total (1,25 ± 1,13 vs 0,75 ± 1,0, p=0,08); essa diminuição foi devido a diminuição dos sintomas psicológicos do estresse (2,38 ± 1,0 vs 0,95 ± 1,0, p=0,001). Na qualidade de vida houve uma tendência à melhora nos aspectos sociais (60,71 ± 32,42 vs 72,32 ± 34,38, p=0,08). Na comparação entre T0 vs T1 entre cuidadores, houve diminuição da ansiedade entre os cuidadores nos dois momentos (8,71 ± 3,84 vs 7,52 ± 4,44, p=0,01). No suporte social emocional, houve uma tendência na melhora (3,0 ± 0,72 vs 3,28 ± 0,83, p=0,08). No estresse total não observamos diferenças, porém com relação aos sintomas físicos do mesmo, observamos uma diminuição (1,90 ± 0,99 vs 1,33 ± 0,91, p=0,05) assim como nos sintomas psicológicos (2,0 ± 0,74 vs 1,23 ± 1,13, p=0,02). Na qualidade de vida houve uma tendência no aumento da vitalidade (44,52 ± 27,29 vs 54,41 ± 18,69, p=0,09). Na avaliação da relação entre as diversas variáveis e as perspectivas sobre a morte, houve associação positiva entre ansiedade e a percepção de morte 7 (morte como fracasso) (r=0,53, p=0,02) e entre depressão e a percepção de morte 1(morte como sofrimento e solidão) (r=0,51 e p=0,03). Não houve correlação da ansiedade e depressão com a percepção de morte entre os pacientes. O estresse apresentou associação positiva em cuidadores com a percepção de morte 6 (morte como coragem) (r=0,52, p=0,03) e a percepção de morte 1 (r=0,48, p=0,05), sem haver correlação no grupo dos pacientes. Já a percepção do suporte social não apresentou correlação com as percepções de morte no grupo dos cuidadores, mas se correlacionou negativamente no grupo dos pacientes com a percepção de morte 1 (r=- 0,71, p=0,006), com a percepção 3 (indiferença frente à morte) (r=-0,60, p=0,02) e com a percepção 7 (r=-0,601, p=0,02) quando relativo ao suporte social prático. Já o suporte social emocional apresentou associação negativa no grupo dos pacientes com a percepção 1 (r=-0,06, p=0,01) e com a percepção 3 (r=-0,56, p=0,03). Já na análise de sobrevida, o modelo ajustado para idade, sexo, causas da DRC e suporte social foi o que apresentou resíduos normais e evidenciou a idade e o suporte social como fatores de risco independentes para a mortalidade. Ou seja, quando idade e sexo foram ajustados para suporte social prático e emocional, houve uma evidente tendência (p=0,06 com IC 0,99-1,23) da idade como fator importante na mortalidade dos pacientes, mostrando que quanto maior a idade, maior a mortalidade. Quando a análise é ajustada para o suporte social o fator idade aparece também como uma tendência (p=0,09 com IC 0,99-1,23) para mortalidade. Quando incluída a variável etiologia da DRC os aspectos de saúde física e mental de qualidade de vida evidenciaram a idade com uma tendência (p=0,06 com IC 0,99-1,23) a ser fator relacionado à sobrevida dos pacientes. Quando a análise é ajustada para o suporte social o fator idade aparece como significante (p=0,02 com IC 1,01-1,32) para mortalidade e o suporte social passa a ter uma tendência direta na relação com a mortalidade (p=0,09 com IC1,01-1,32). Conclusão: A DRC e as modalidades de tratamento dialítico impactam em diversos aspectos da saúde mental tanto do paciente quanto de seu cuidador familiar. Pacientes e cuidadores apresentam níveis semelhantes de saúde mental geral e o suporte social recebido pelo paciente está associado com a sobrevida do mesmo. Considerando paciente e cuidador familiar uma díade indissociável nos cuidados em saúde, é evidente a necessidade de incluir a assistência a saúde mental para ambos como rotina dos serviços em nefrologia.
Introdução: No Brasil há um aumento da prevalência de doenças crônicas constituindo, atualmente, um problema de saúde pública, pois são uma condição de longa duração e com grande demanda por parte dos serviços de saúde. Dentre essas, encontra-se a doença renal crônica (DRC), com um aumento progressivo do número de pessoas em diálise, além dos altos índices de mortalidade e incapacidades crônicas. A condição de doença crônica traz ao paciente angústia, estresse, medos, ansiedades e sentimentos que para sua elaboração será fundamental o papel da equipe de saúde e do cuidador familiar principal. Percebe-se, portanto, que assim como o paciente, a família é significativamente afetada pela DRC e por seu tratamento, já que esta terá que se adaptar à persistência de um quadro clínico que apresenta instabilidade e incertezas com necessidades de cuidados permanentes ao custo de grande sobrecarga nos mais diversos aspectos de suas vidas. Nesse contexto, em que a família constitui um grupo de risco para o desenvolvimento de sintomas psicológicos bem como diversas enfermidades crônicas, se faz fundamental avaliar o nível de elaboração do processo de adoecimento vivenciado nesse grupo em seus mais variados aspectos para que, então se possa traçar melhores estratégias de intervenção. O objetivo deste estudo foi avaliar a saúde mental de pacientes renais crônicos e de seus cuidadores e sua associação com qualidade de vida, sintomas de ansiedade e depressão, sintomas e níveis de estresse, níveis de fadiga e crenças sobre a morte, além da condição clínica destes pacientes, buscando observar a associação entre as variáveis investigadas no cuidador e no paciente e as variáveis clínicas e laboratoriais do paciente. Pacientes e Métodos: Estudo de coorte prospectivo, em pacientes com DRC em terapia renal substitutiva (Hemodiálise/Diálise Peritoneal) em tratamento no HU/CAS-UFJF no período. Foram convidados todos os pacientes e seus respectivos cuidadores tratados na clínica de diálise do CAS/HU que preenchessem os critérios de inclusão. Critérios de Inclusão: Foram avaliados todos os pacientes com no mínimo seis meses de tratamento hemodialítico e seus cuidadores, de ambos os sexos, maiores de 18 anos, que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Para a seleção dos cuidadores consideramos este como a pessoa nomeada pelo paciente como o responsável pelo cuidado de sua saúde em casa. Variáveis analisadas: idade, sexo, cor, renda, escolaridade, estado civil, ocupação, (de acordo com o IBGE), etiologia da DRC, comorbidades, uso de psicofármacos, Hemograma completo, índice de saturação de transferrina e Ferritina, Cálcio, Fósforo, Fosfatase Alcalina, Hormônio da Paratireóide (PTHi), Creatinina, Uréia, Kt/v. Ainda foram avaliados óbito, depressão, ansiedade, qualidade de vida, nível de estresse e fadiga e crenças sobre a morte. Os dados clínicos e laboratoriais foram retirados dos prontuários. Análise Estatística: Os dados relacionados à avaliação dos questionários foram descritos como média ± desvio padrão, mediana (variação interquartil), percentagem ou frequência conforme a característica deles. Posteriormente separamos em dois grupos aqueles pacientes que ainda estavam em acompanhamento e os que evoluíram para o óbito e realizamos uma comparação entre a avaliação da depressão, qualidade de vida, estresse e fadiga e as variáveis clinicas e laboratoriais dos pacientes no T0 (tempo inicial do estudo). Posteriormente comparamos estas mesmas variáveis entre pacientes no T0 versus pacientes T1, cuidadores T0 versus cuidadores T1 e pacientes versus cuidadores no T1 (segundo momento do estudo – após quatro anos de seguimento). Avaliamos ainda de forma descritiva as perspectivas sobre a morte e as correlacionamos com as variáveis sócio demográficas e de saúde mental. Finalmente realizamos uma análise de sobrevida usando o modelo de regressão de Cox. Foi considerado um intervalo de confiança de 95%, com p<0,05, utilizamos o software estatístico SPSS 17.0. Resultados: Na comparação entre T0 vs T1 entre pacientes, houve diminuição da ansiedade comparando T0 vs T1 (7,42 ± 5,35 vs 5,14 ± 4,38, p=0,02). Em relação ao estresse houve uma tendência à diminuição do estresse total (1,25 ± 1,13 vs 0,75 ± 1,0, p=0,08); essa diminuição foi devido a diminuição dos sintomas psicológicos do estresse (2,38 ± 1,0 vs 0,95 ± 1,0, p=0,001). Na qualidade de vida houve uma tendência à melhora nos aspectos sociais (60,71 ± 32,42 vs 72,32 ± 34,38, p=0,08). Na comparação entre T0 vs T1 entre cuidadores, houve diminuição da ansiedade entre os cuidadores nos dois momentos (8,71 ± 3,84 vs 7,52 ± 4,44, p=0,01). No suporte social emocional, houve uma tendência na melhora (3,0 ± 0,72 vs 3,28 ± 0,83, p=0,08). No estresse total não observamos diferenças, porém com relação aos sintomas físicos do mesmo, observamos uma diminuição (1,90 ± 0,99 vs 1,33 ± 0,91, p=0,05) assim como nos sintomas psicológicos (2,0 ± 0,74 vs 1,23 ± 1,13, p=0,02). Na qualidade de vida houve uma tendência no aumento da vitalidade (44,52 ± 27,29 vs 54,41 ± 18,69, p=0,09). Na avaliação da relação entre as diversas variáveis e as perspectivas sobre a morte, houve associação positiva entre ansiedade e a percepção de morte 7 (morte como fracasso) (r=0,53, p=0,02) e entre depressão e a percepção de morte 1(morte como sofrimento e solidão) (r=0,51 e p=0,03). Não houve correlação da ansiedade e depressão com a percepção de morte entre os pacientes. O estresse apresentou associação positiva em cuidadores com a percepção de morte 6 (morte como coragem) (r=0,52, p=0,03) e a percepção de morte 1 (r=0,48, p=0,05), sem haver correlação no grupo dos pacientes. Já a percepção do suporte social não apresentou correlação com as percepções de morte no grupo dos cuidadores, mas se correlacionou negativamente no grupo dos pacientes com a percepção de morte 1 (r=- 0,71, p=0,006), com a percepção 3 (indiferença frente à morte) (r=-0,60, p=0,02) e com a percepção 7 (r=-0,601, p=0,02) quando relativo ao suporte social prático. Já o suporte social emocional apresentou associação negativa no grupo dos pacientes com a percepção 1 (r=-0,06, p=0,01) e com a percepção 3 (r=-0,56, p=0,03). Já na análise de sobrevida, o modelo ajustado para idade, sexo, causas da DRC e suporte social foi o que apresentou resíduos normais e evidenciou a idade e o suporte social como fatores de risco independentes para a mortalidade. Ou seja, quando idade e sexo foram ajustados para suporte social prático e emocional, houve uma evidente tendência (p=0,06 com IC 0,99-1,23) da idade como fator importante na mortalidade dos pacientes, mostrando que quanto maior a idade, maior a mortalidade. Quando a análise é ajustada para o suporte social o fator idade aparece também como uma tendência (p=0,09 com IC 0,99-1,23) para mortalidade. Quando incluída a variável etiologia da DRC os aspectos de saúde física e mental de qualidade de vida evidenciaram a idade com uma tendência (p=0,06 com IC 0,99-1,23) a ser fator relacionado à sobrevida dos pacientes. Quando a análise é ajustada para o suporte social o fator idade aparece como significante (p=0,02 com IC 1,01-1,32) para mortalidade e o suporte social passa a ter uma tendência direta na relação com a mortalidade (p=0,09 com IC1,01-1,32). Conclusão: A DRC e as modalidades de tratamento dialítico impactam em diversos aspectos da saúde mental tanto do paciente quanto de seu cuidador familiar. Pacientes e cuidadores apresentam níveis semelhantes de saúde mental geral e o suporte social recebido pelo paciente está associado com a sobrevida do mesmo. Considerando paciente e cuidador familiar uma díade indissociável nos cuidados em saúde, é evidente a necessidade de incluir a assistência a saúde mental para ambos como rotina dos serviços em nefrologia.
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