Rekonstruktive Mikrochirurgie des sekundären Lymphödems: Konsensus der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM) zur Indikation, Diagnostik und Therapie mittels Lymphovenöser Anastomosen (LVA) und vaskularisierter Lymphknotentransplantation (VLKT)

Abstract

ZusammenfassungDas sekundäre Lymphödem ist eine komplexe Erkrankung, die durch chronische Inflammation und reduzierte Immunkompetenz, Ansammlung von Lymphflüssigkeit und Proteinablagerungen sowie sekundärer Fettablagerung und Fibrosierung bei der Stadienmigration charakterisiert ist. Während die Domäne der Behandlung immer noch eine lebenslange komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) ist, wird der Fokus auf chirurgische Verfahren zur physiologischen Rekonstruktion gesetzt. Die lymphovenösen Anastomosen (LVA) und die freie, vaskularisierte Lymphknotentransplantation (VLKT) sind die am verbreitetsten angewendeten, rekonstruktiven Techniken, die die Wiederherstellung oder Verbesserung der physiologischen Lymphtransportkapzität adressieren. Der vorliegende Artikel fasst die Empfehlungen eines Expertenpanels zur Diagnostik, Indikation und Therapie von LVA und VLKT bei sekundären Lymphödemen während der 40. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße (DAM) in Lugano, Schweiz, zusammen und diskutiert sie. Das Expertengremium befasste sich mit der Diagnostik für die lymphorekonstruktive Chirurgie, einschließlich der essentiellen Anwendung der Fluoreszenz-Lymphangiographie mit Indocyaningrün (ICG) und der intraoperativen Navigation für beide Techniken sowie dem „reverse mapping“, um die Rate des Hebestellen-Lymphödems nach VLKT zu reduzieren, sowie die Verwendung von Lymphödem-spezifischen Fragebögen zur Lebensqualität. Sowohl LVA als auch VLKT werden einschließlich Tipps und Tricks zur Identifizierung funktioneller Lymphkollektoren, Ausrüstung, Anastomosenarten und Dokumentation für LVA sowie Auswahl der Spender- und Empfängerstelle, Anzahl der inkludierten Lymphknoten und Herangehensweise an spezifische Spenderstellen, wie z. B. jejunal-mesenterial für den VLKT, beschrieben. Die synchrone und sequentielle Anwendung von LVA, VLKT und/oder ablativer Liposuktion wird vor dem Hintergrund der Wirksamkeit und Morbidität diskutiert. Schließlich werden Empfehlungen zur postoperativen Behandlung und Diagnostik erörtert. Die vorliegende Konsensusarbeit adressiert eine Erhöhung des Standardisierungsgrades der Behandlung für weitere multizentrische Studien im deutschsprachigen Raum in diesem aufstrebenden Gebiet der Lymphödemtherapie.

Autologe Brustrekonstruktion und lymphorekonstruktive Chirurgie nach Mastektomie bei Mammakarzinom-assoziiertem Lymphödem

“…vielversprechenden Ergebnissen bei einem geringen Evidenzlevel und daher notwendiger guter Abwägung 19…”

“…Aufgrund der entsprechenden Evidenz insbesondere auch in Relation zur kombinierten autologen Brustrekonstruktion beschränkt sich dieser Artikel auf die LVA und den VLKT 19 20 .…”

“…Die grundsätzliche technische Umsetzung nach Indikation für LVA in Kombination mit autologer Brustrekonstruktion unterscheidet sich im Gegenzug zu den speziellen Maßnahmen der VLK Transplantation nicht von der alleinigen Behandlung des Lymphödems mit LVA 19 60 61 62 . Insbesondere in frühen Stadien nach lymphographischer Aufarbeitung und Identifikation funktioneller Kollektoren, suffizienter Venen und explorierbarer Höhen ist die LVA als das weniger invasivere Verfahren in der ersten Therapiestufe zu sehen ( Tab.…”

Insurance coverage policies for reconstructive lymphatic microsurgery procedures in Switzerland

“…The group reviewed 27 studies with a total of 1619 patients over a time period of 3.3 years and found that the reduction in size was approximately the same for both procedures (LVA vs vascularised lymph node transfer) and was around 48%. They also found that LTT was more efficient in volume reduction if patients stopped complex decongestive therapy postoperatively and that treatment resulted in a significant subjective improvement in the quality of life of patients [19]. Patients in early lymphoedema stages are most likely to benefit from LVA as the lymphatics are less prone to lymph stasis and have not yet undergone major structural changes such as fibrosis or sclerosis.…”

“…intent to improve the level of standardisation for further multicentre studies in the field of lymphoedema treatment in the German speaking countries, a consensus paper of the German-Speaking Society for Microsurgery of Peripheral Nerves and Vessels (DAM) on indication, diagnostic and therapy with lymphovenous anastomosis (LVA) and vascularised lymph node transfer (LTT) was published in November 2019 [19]. The group reviewed 27 studies with a total of 1619 patients over a time period of 3.3 years and found that the reduction in size was approximately the same for both procedures (LVA vs vascularised lymph node transfer) and was around 48%.…”