Registros de Enfermería como Evidencia del Cuidado

Abstract

Los cuidados de Enfermería constituyen un elemento fundamental y articulador en la atención integral que se brinda en el medio hospitalario. Esto se evidencia en los documentos que registran la atención al paciente; en este sentido, las notas de Enfermería son una importante fuente de información que permiten dar continuidad al cuidado. En este trabajo, se realiza una revisión bibliográfica de aspectos que deben tenerse en cuenta para la realización de las notas de Enfermería. Más en concreto, se trata de conceptos deontológicos de la profesión y de aspectos legales que deben tenerse en cuenta para la construcción de la historia clínica. El insumo final para el análisis fue integrado por 50 artículos científicos de revisión, reflexión e investigación incluidos en las bases de datos SCIELO, OVID, DIALNET y PUBMED, así como documentos emanados de la legislación colombiana. En la estrategia de búsqueda, se utilizaron las palabras clave: enfermería, registros de enfermería, atención de enfermería y servicios de enfermería. En conclusión, quedó claro que las notas de Enfermería forman parte esencial de los expedientes de cualquier institución hospitalaria; en ellas se registran las intervenciones que realiza Enfermería en su labor asistencial. Por tanto, es necesario contar con documentos legales que avalen el rol autónomo de la profesión para así facilitar la investigación clínica, docente y cumplir con los requerimientos fundamentales para defender eficazmente litigios y retos legales.

Quality of nursing records in a sector of the Public Hospital of the City of Oberá

“…Esto se medió a través de la lista de cotejo propuesto por Ahumada Palomino y cols. (8) que mide tres dimensiones: estructura, con 12 ítems; contenido, con 6 ítems y legalidad, con 5 ítems; que toma valores de no (0) y si (1).…”

“…En tal sentido, es la base del sistema de información en la atención del paciente y un medio de comunicación esencial entre los profesionales que colaboran en ella. (1) La historia clínica, estructurada y completa, facilita la medición de la calidad y eficiencia en la atención brindada; además, es utilizada para proteger aspectos médico-legales del paciente, la institución y el cuerpo de profesionales de la salud; además, provee datos para la investigación, educación, administración, planificación y evaluación en los servicios de salud. (2) Uno de los documentos básicos que contiene la historia clínica son los registros de enfermería, debido a que el personal de enfermería el que tiene una mayor capacidad para dar a conocer momento a momento la evolución del paciente y esta función es realizada como mínima tres veces al día.…”

“…(3) Los registros constituyen la principal fuente de información referida a la situación del paciente, y deben contener información completa y exacta, pues permite evaluar retrospectivamente los cuidados y atención proporcionados. (1) La documentación de enfermería es un indicador importante de la eficacia de los cuidados al paciente. La documentación puede ser en papel o en formato electrónico, que incluyen toda la información relacionada con la atención al paciente.…”