Recombinant activated factor VII for cerebral injury—induced coagulopathy in pediatric patients

Abstract

Brain injury remains one of the leading causes of death and disability in children. Appropriate therapy involves aggressive management of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure, which often requires placement of an intraparenchymal ICP monitor or intraventricular catheter. These potentially life-saving interventions require normal coagulation function; however, several factors may lead to coagulopathy in the head-injured patient. Standard therapies, which often include multiple doses of fresh frozen plasma (FFP), have a number of drawbacks when used in the pediatric population. The use of FFP requires time to type and crossmatch, thaw, and administer. It imposes a significant volume load on a child in whom cerebral edema remains a problem. Success in using recombinant activated factor VII (rFVIIa) in the hemophiliac population suggests an alternative therapy. Three patients suffered severe coagulopathy after cerebral injury. One patient received rFVIIa after repeated doses of FFP had failed to correct the coagulopathy; the other two patients received rFVIIa as the initial therapy. Treatment with rFVIIa consisted of a bolus of 90 microg/kg. Recombinant activated factor VII rapidly corrected the patients' coagulopathies, which allowed placement of intraparenchymal fiberoptic lines and intraventricular catheters to monitor ICP. The patients suffered no complication from the placement of ICP monitoring devices, as demonstrated on computerized tomography scans obtained within 24 hours after placement. Brain injury-induced coagulopathy may lead to significant secondary injury and delays the invasive monitoring necessary for the aggressive management of intracranial hypertension. Fresh frozen plasma takes time to administer. may require repeated doses of significant volume for the pediatric patient, and may ultimately fail. Preliminary data indicated that rFVIIa provides a rapid and successful correction of coagulopathy in the head-injured patient.

Rol del factor VII recombinante activado en pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos

“…Dicha coagulopatía se agrava con la hiperfibrinolisis, el consumo de factores y la anemia 10,57,88 . La hipoxia, la hipoperfusión y la liberación de catecolaminas y esteroides en respuesta a la lesión, también pueden favorecer la coagulopatía asociada a las lesiones cerebrales 97,100 . Además, la trombina liberada puede producir vasoconstricción, reducción del flujo sanguíneo cerebral y activación de proteinasas, que dañan la barrera hematoencefálica y favorecen el edema cerebral 118 .…”

“…Se ha empleado para revertir coagulopatías 100,125 que parecen aumentar la mortalidad 96 ; para evitar la progresión de las lesiones hemorrágicas 149 ; para reducir el riesgo hemorrágico antes de la colocación de drenajes ventriculares externos y en el control del sangrado profuso de los pacientes que requieren intervenciones urgentes 9 . En uno de estos estudios el empleo de aFVIIr se asoció a un menor tiempo hasta la corrección de la coagulopatía, lo que permitió la intervención quirúrgica más precoz y un menor consumo de plasma, sin diferencias en la mortalidad 125 .…”

“…El mismo grupo ha publicado un estudio retrospectivo, en el que el tratamiento con aFVIIr a pacientes con TCE asociado a coagulopatía e International Normalized Ratio (INR) ≥1,4 redujo la estancia en intensivos y el coste del proceso, respecto a un grupo que sólo corrigió su coagulopatía con medidas convencionales, sin incremento de efectos adversos y sin diferencias en la mortalidad 126 . Con estos antecedentes, la valoración de administrar aFVIIr en el neurotrauma debe realizarse considerando la existencia de coagulopatía, el tipo de sangrado, el riesgo de expansión de hematoma y la urgencia de una hipotética cirugía 9,100 . aFVIIr en la reversión de la anticoagulación oral, antiagregación plaquetaria, trombolíticos y coagulopatías de los pacientes neurocríticos Cada día más pacientes son tratados con anticoagulantes dicumarínicos (acenocumarol, warfarina) por diversas patologías, fundamentalmente la fibrilación auricular y prótesis cardiacas 33 .…”

“…El aFVIIr se ha utilizado en poblaciones pediátricas, aunque con evidencias escasas y contradictorias 19,86,100 . Los niños deberían presentar bajo riesgo tromboembólico porque no tienen ateroesclerosis generalizada 5, aunque su sistema fibrinolítico es inmaduro y podría asociarse a coagulación intravascular diseminada (CID) 59 .…”

Recombinant Factor VIIa for Life-Threatening Hemorrhage in Trauma Patients: Review of the Literature

“…By November 2004, a total of 15 anecdotal reports describing rFVIIa use in 126 different patients with trauma-related bleeding and associated coagulopathy had been published [30][31][32][33][34][35][36][37][38][39][40][41][42][43][44]. Three publications were retrieved [45][46][47] that were subsequently described in an updated report [36], and, where appropriate, the latter paper has generally been used as the citation throughout this review.…”