Reação vascular crônica secundária à sobreposição de stents farmacológicos

Abstract

Editorial Crescentes evidências sustentam os benefícios clí-nicos dos stents farmacológicos (DES) em um amplo espectro de pacientes e tipos de lesões. A segurança e a eficácia da sobreposição dos DES, em evolução de médio prazo, têm sido relatadas em estudos randomizados e registros que comparam alguns DES versus stents não-farmacológicos [1][2][3] . Entretanto, recentemente, a atenção tem sido voltada para a segurança em longo prazo dos DES, o chamado "problema da trombose tardia". A endotelização retardada do stent, assim como a resposta biológica aos polímeros duráveis e antiproliferativos residuais que permanecem no polímero, podem acentuar a trombogenicidade do DES. Em particular, a sobreposição no implante do DES é considerada um importante fator de risco para a trombose tardia do stent, porque a eluição de concentrações mais altas de fármacos do segmento sobreposto pode deteriorar o processo de cicatrização do vaso. Além disso, a fratura do stent também pode ocorrer, especialmente se a sobreposição estiver localizada em um segmento de vaso tortuoso e submetido a forças cardíacas de flexão.De fato, segmentos onde ocorre a sobreposição dos DES estiveram associados à endotelização retardada e inflamação persistente, quando comparados aos stents não-farmacológicos, em estudo patológico experimental 4 . Isso sugere que a toxicidade arterial local pode potencialmente desenvolver-se quando o tecido adjacente é exposto a níveis inadequados de fármacos e/ou polímeros. Chama a atenção que, nesse estudo experimental, os achados patológicos dos stents com sirolimus (SES) e com paclitaxel (PES) foram diferentes. A sobreposição dos segmentos dos PES induziu maior deposição de heterófilos/eosinófilos luminais e de fibrina do que os SES; a infiltração de células gigantes ao redor das hastes do stent, entretanto, foi mais freqüente nos últimos.Esses diferentes achados patológicos não se refletiram em estudos clínicos. Um estudo unicêntrico comparou as evoluções clínicas de 55 pacientes com sobreposição de SES e 59 pacientes com sobreposição de PES 3 . Em 30 dias e 6 meses de acompanhamento, a evolução clínica foi similar. Entretanto, há escassez de dados a respeito da comparação do crescimento neointimal nos segmentos de sobreposição dos SES e PES.Neste número da Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, Lasave et al. 5 mostram uma comparação dos segmentos com sobreposição de PES e SES, usando dados de ultra-sonografia intravascular (IVUS) do estudo randomizado REALITY. As mudanças volumétricas encontradas dentro e fora do stent nos segmentos de sobreposição (volume neointimal, porcentual de obstrução neointimal e razão de expansão do vaso) foram comparáveis entre SES e PES. Nesse estudo, o porcentual de obstrução intra-stent foi 18,15% versus 26,73% (p>0,1). Em geral, o efeito da inibição neointimal do SES é maior do que do PES. No Randomized Comparison of Sirolimus and Paclitaxel Drug-Eluting Stents for Long Lesions in the Left Anterior Descending Artery, o porcentual de obstrução intra-stent foi 7,4% versus 15,4% (p<...