Rationale Therapieentscheidungen bei Intensivpatienten

Abstract

Was ist neu? Zeitlich begrenzter Therapieversuch (Time-limited Trial, TLT) Kann die Entscheidung für oder gegen eine Intensivtherapie nicht unmittelbar getroffen werden, ist die zeitlich begrenzte Behandlung auf einer Intensivstation eine gute Strategie, um im Verlauf die erforderlichen prognostischen Informationen für die Entscheidung zu gewinnen. Prognosefaktoren im Rahmen einer Intensivbehandlung Die Kenntnis von Prognosefaktoren ist für ein informiertes Patientengespräch relevant. Während das kurzfristige Überleben maßgeblich vom Schweregrad der akuten Erkrankung bestimmt wird, haben Alter und Komorbiditäten einen großen Einfluss auf das langfristige Überleben. Die aus diesen Faktoren resultierende Gebrechlichkeit (Frailty) beeinflusst ebenfalls wesentlich die langfristige Prognose. Konzept für die Entscheidungshilfe bei knappen Ressourcen Stehen nicht ausreichend Ressourcen zur Versorgung aller Patienten zur Verfügung, muss unter dem ärztlichen Handlungsprinzip der Gerechtigkeit eine Priorisierung der Patienten erfolgen. Die aktuellen Leitlinien schlagen in solchen Situationen (z. B. im Rahmen der COVID-19-Pandemie) vor, sich hierbei primär am Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht zu orientieren.

Time-limited trials (TLT) in the intensive care unit

“…Eine transparente und umfassende Kommunikation bei der Vereinbarung eines TLT beinhaltet die Erörterung der vorliegenden Behandlungssituation mit ihren möglichen Optionen [ 4 ]. Die Sorge, dass die Behandlung bereits aussichtslos geworden ist, sollte genauso geäußert werden wie die, dass noch mögliche Behandlungschancen nicht wahrgenommen werden [ 21 ]. Klare Vereinbarungen, welche Konsequenzen aus dem Verlauf des TLT gezogen werden, sind unverzichtbar [ 8 ].…”

Palliativmedizinische Aspekte in der klinischen Akut- und Notfallmedizin sowie Intensivmedizin

“…Der zeitlich begrenzte Therapieversuch („ time-limited trial “, TLT) kann erwogen werden, wenn die Entscheidung für oder gegen eine akutmedizinische Therapie nicht unmittelbar getroffen werden kann [ 59 , 60 ]. Gerade im Hinblick auf die oftmals in der Akutmedizin nicht sofort verfügbaren und/oder unsicheren Informationen (u. a. Patientenwille) und eine unklare Prognose ist ein zeitlich begrenzter Behandlungsversuch oftmals sinnvoll, um erst im festgelegten Verlauf im Team und mit dem Patienten bzw.…”

“…Die Unsicherheiten betreffen nicht nur den Nutzen und das Risiko bezüglich der eingeschlagenen Therapie, die Ermittlung der Prognose, sondern auch das angestrebte patientenzentrierte Therapieziel selbst. Das Therapieziel sollte stets unter Berücksichtigung der zu erwartenden Lebensqualität und der zur Beurteilung herangezogenen Parameter definiert und transparent kommuniziert werden [59] -Ein zeitlich limitierter Therapieversuch ("time-limited trial") sollte bei Unsicherheiten bezüglich des Nutzens und des Risikos der eingeschlagenen Therapie, der Ermittlung der Prognose und des patientenzentrierten Therapieziels erwogen werden.…”

„Triagegesetz“ – Regelung mit fatalen Folgen

“…Die Anwendung eines intensivmedizinischen Scores zur Abschätzung der kurzfristigen Erfolgsaussicht muss genauer betrachtet werden. Während neben dem DIVI-Protokoll [ 32 ] auch viele internationale Triageprotokolle den Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score meist in Kombination mit anderen Parametern anwenden [ 2 , 17 , 18 , 46 ], zeigte er alleinstehend, ohne Einbeziehung weiterer Daten, in einer retrospektiven Analyse aus der H1N1-Influenza-Pandemie [ 31 ] und einer weiteren Arbeit keine gute Vorhersagekraft für die Mortalität [ 53 ]. Das Problem bei dieser Betrachtung ist die Festlegung eines festen Cut-off-Werts > 11 mit einer korrespondierenden Mortalität > 90 % als Zugangsgrenze für die Intensivtherapie [ 14 ].…”