Rat-Bite Fever Due to <i>Streptobacillus moniliformis</i> in a Patient without Bite History: an Unexpected Cause of Consciousness Disturbance

Abstract

Rat-bite fever (RBF) is a zoonotic disease caused by direct contact with rats harboring Streptobacillus moniliformis, Streptobacillus notomytis, or Spirillum minus (1,2). Few studies have reported RBF cases. Therefore, the incidence of RBF is not well understood in Japan. The mortality rate is approximately 10 in undertreated RBF cases (1,3). Of the 3 bacterial causes, S. moniliformis infection typically presents as a triad of relapsing fever, polyarthralgia, and skin rash along with severe diseases, including pneumonia, meningitis, and endocarditis (3). Generally, a history of rat bite is an important clue for RBF diagnosis. However, we encountered a case of RBF caused by S. moniliformis infection without rat bite. In September 2016, a 76-year-old Japanese male patient living in a rural area in Okitama district, Yamagata Prefecture, Japan, was referred to our hospital because of consciousness disturbance. He had a history of diabetes mellitus treated with oral antidiabetic agents. Upon physical examination, the patient was febrile (37.3 C) and disoriented (Glasgow Coma Scale 14; E4V4M6). His blood pressure, heart rate, and percutaneous oxygen saturation in room air were 161 104 mmHg, 92 bpm, and 95 , respectively. He complained of right elbow and left hip joint pain without evidence of bruises or abrasions and no limitation of movement. He had no skin rash or other findings suggestive of meningitis or cerebral apoplexy such as headache, nuchal rigidity, and extremity paralysis. His cardiovascular and respiratory findings were normal. Hematological assessment revealed white blood cell count and C-reactive protein level of 18,690 μL and 5.5 mg dL, respectively. Renal and thyroid functions as well as levels of liver enzymes, electrolytes, blood glucose, and serum ammonia were within normal ranges. Antinuclear antibody tests were negative whereas semiquantitative procalcitonin protein was 1+ (Table 1).

Rat bite fever, a diagnostic challenge: case report and review of 29 cases

“…Our patient's history demonstrated no direct rodent‐induced injury. However, transmission via rat feces through either a skin defect, inhalation or ingestion seems likely, as described in the literature [4, 7], given the years of exposition.…”

“…In our review of recent case studies on RBF infections, we found strong similarities in incubation period, a triadic constellation of fever, polyarthritis, and rashes, time to final diagnosis and time to symptomatic resolution [7, 13, 14]. Interestingly, many authors report initiating appropriate therapy only after a significant delay – usually, days – until a thorough exposure history is established [13, 15, 16].…”

Rattenbissfieber, eine diagnostische Herausforderung: Fallbericht und Übersicht von 29 Fällen

“…Natrium-Polyanetholsulfonat, ein üblicher Bestandteil aerober Blutkulturmedien, kann das Wachstum von Streptobacillus moniliformis hemmen und führt daher zu niedrigen negativen Vorhersagewerten [6] Rattenkot über einen Hautdefekt oder eine Inhalation beziehungsweise Ingestion wahrscheinlich. Entsprechende Übertragungswege sind auch aus der Literatur bekannt [4,7]. Die Prognose des RBF ist abhängig von einer frühzeitigen wirksamen Antibiotikatherapie; fehlende Behandlung ist mit schweren kardialen Komplikationen und Mortalitätsraten von 7-13 % durch Klappenfunktionsstörungen, die in 50 % der Fälle letal sind, assoziiert.…”

“…Aufgrund der jahrelangen Exposition ist jedoch eine Übertragung durch Rattenkot über einen Hautdefekt oder eine Inhalation beziehungsweise Ingestion wahrscheinlich. Entsprechende Übertragungswege sind auch aus der Literatur bekannt [4, 7].…”

“…In unserer Überprüfung neuerer Fallstudien von RBF‐Infektionen stellten wir große Ähnlichkeiten hinsichtlich der Inkubationsperiode, der triadischen Konstellation aus Fieber, Polyarthritis und Hautausschlägen, der Zeit bis zur endgültigen Diagnose und der Zeit bis zum Abheilen der Symptome fest [7, 13, 14]. Interessanterweise berichten viele Autoren von einer deutlichen Verzögerung – in der Regel Tage – bei der Einleitung einer geeigneten Therapie, bis eine gründliche Anamnese der Exposition ermittelt wurde [13, 15, 16].…”