Radikal Prostatektomi Sonrası Mesane Boynu Darlıklarına Yaklaşım

Abstract

Giriş Prostat kanseri insidansı 1990'lı yıllarda PSA'nın klinik kullanıma girmesi ile artmıştır (1). Prostat kanseri Amerikada 238.810 yeni vaka ile 2013 yılında erkeklerde en sık görülen kanserdir (2). Prostat kanseri insidansındaki artı-şa parelel olarak günümüzde hastalık daha erken evrelerde tespit edilmektedir. Bu nedenle radikal prostatektomi (RP) 2010 yılında Amerika'da 138.000 üzerinde erkeğe uygulanmıştır (3). Radikal prostatektomi, genellikle klinik lokalize prostat kanserlerinde (cT1-cT2) ve yaşam beklentisi 10 yılın uzerinde olan hastalarda uygulanan bir cerrahidir (4).Uzun dönem komplikasyonları erektil disfonksiyon, inkontinans ve mesane boynu konraktürüdür. Prostat kanseri tedavisi sonrası uretral striktür riski uygulanan tedavi rejimlerine bağlı olarak %1.1-8.4 arasında değişmektedir (5). Radikal retropubik prostatektomi (RRP) sonrası anostomotik sitriktür insidansi %0.5-25.7 oranlarında rapor edilmiştir (6). Mesane boynu darlığı oluşumunun kesin mekanizması bilinmemekle birlikte fazla kanama, pelvik hematom varlığı, operasyon sonrası anastomozdan idrar kacağı ve hipertrofik skar oluşum öyküsü gibi ceşitli operatif ve postoperatif değişkenlere bağlı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca sigara kullanımı, koroner arter hastalığı ve diabetes mellitus gibi mikrovasküler yapıyı etkileyen faktörlere sahip ve geçirilmiş transuretral prostat cerrahisi öyküsü olan hastalarda daha fazla mesane boynu darlığı tespit edilmiştir (7).Son yıllarda cerrahi yaklaşımlardaki farklılıklar; mukoza eversiyonu ve diğer modifikasyonlarla anostomoz darlığı oranları %20'lerden %10'lara, 1990'lardan günümüze kadar da; %1-3 oranlarına gerilemiştir (8,9). Son dönemde kaleme alınan kapsamlı bir değerlendirmede, yalnızca prospektif çalışmalar dikkate alındığında RRP, laparoskopik RP ve robot yardımlı radikal RP arasında anlamlı farkılık saptanmamıştır (4).Striktürlerin ilk 6 ayda, nadiren 2 yıldan sonra geliştiğine inanılmaktadır (10). Birçok hastada buji-balon dilatasyonu, mesane boynu soğuk bıçak-lazer insizyonu, mesane boynu vaporizasyonu, mesane boynu rezeksiyonu, stentler, endouretroplasti ve açık cerrahi onarım ile başarılı sonuçlar bildirilse de; literatürde kontrollü randomize çalışmaların olmaması, yalnızca tanımlayıcı ve retrospektif çalışmaların bulunması nedeniyle henüz altın standart tedavi yöntemi veya tedavi algoritması oluşturulamamıştır. Çalışmaların anostomoz darlığı boyutu, etyolojisi, uretra lümen boyutu, idrar akım hızı, semptom skoru ve rezidü idrar miktarı gibi parametreleri içermemesi, özellikle de anostomoz stenozu için tek bir evreleme skalası olmaması literatürü oldukça heterojen hale getirmektedir.Dilatasyon poliklinik şartlarında kolayca uygulanabilen düşük üriner inkontinans riski olan bir yöntemdir. Sonda, buji veya balon kateter ile uygulanabilir. Giannarini ve ark. ları ve Kravchick ve ark.ları ilk başarı oranlarını sırasıyla %6.5 ve %10.3 bulurken; Besarani ve ark.ları ve Kumar ve ark.ları sırasıyla %81 ve %89 bulmuşlardır (11-13). Bu büyük farklılık Giannarini ve ark.ları'nın striktürü nazikçe dilat...