Profilaktikus sztentek alkalmazása az endoszkópos retrográd cholangiopancreatographiát követő pancreatitis megelőzésében

Abstract

Összefoglaló. Bevezetés: Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatographiát (ERCP) követő pancreatitis (PEP) incidenciája a magas kockázatú betegcsoportban 14,7%. Célkitűzés: A munkacsoportunk által szerzett tapasztalatok elemzése. Módszerek: A profilaktikus pancreassztentes (PPS), magas kockázatú betegek adatait tartalmazó prospektív adatbázisunkat elemeztük retrospektív módon. Az adatokat a PEP-incidencia és a súlyosság tekintetében összehasonlítottuk a korábbi, hasonlóan magas kockázatú, sztent nélküli beteganyagunkkal, illetve a sztenteléssel kapcsolatos szövődményeket és a különböző sztenttípusokat is elemeztük. A Cotton-kritériumok szerint értékeltük a PEP-t. Eredmények: A 317, magas kockázatú betegből 288 esetben (90,9%) volt sikeres a PPS-implantáció. A sztent nélküli kontrollcsoportba 121, magas kockázatú beteget választottunk be. A sikeresen sztentelt betegekben a PEP incidenciája 10,0% volt. Ez és a PEP súlyossága (enyhe: 8,3%, középsúlyos: 1,4%, súlyos: 0,3%) is szignifikánsan alacsonyabb volt a PPS nélküli beteganyaghoz (PEP: 31,4%, enyhe: 15,7%, középsúlyos: 10,7%, súlyos: 5,0%) és a sikertelenül sztentelt betegekhez (PEP: 41,3%, enyhe: 24,1%, középsúlyos: 13,8%, súlyos: 3,4%) képest. Az utóbbi két csoport közötti különbség nem volt szignifikáns. A sztenttel kapcsolatos szövődmények közül a leggyakrabban a korai sztentkicsúszást (5/288 beteg, 1,74%) és a proximalis sztentmigrációt (3/288 beteg, 1,04%) észleltük. A sztenttípusok közül a legkedvezőbb mellékhatás-profilúnak a Freeman-típusú, belső füllel és külső „pigtail” véggel ellátott sztenteket találtuk. Következtetés: A profilaktikus pancreassztentelés hatékonyan csökkenti a PEP incidenciáját, és a súlyosságát az enyhébb esetek felé tolja el. Alkalmazása viszonylag egyszerű, azonban ismerni kell használatának megfelelő technikáját, időben történő eltávolításának és a szövődmények felismerésének fontosságát. Eredményeink és a nemzetközi ajánlások alapján magas PEP-rizikójú betegekben a PPS rutinszerű alkalmazása minden ERCP-laborban ajánlott. Orv Hetil. 2021; 162(1): 31–38. Summary. Introduction: The most frequent complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is post-ERCP pancreatitis (PEP). Its incidence in the high-risk patient population is 14.7%. Objective: To analyze 10 years experiences of our working group. Methods: We retrospectively analyzed our prospective database of high-risk patients treated with prophylactic pancreatic stents (PPS) including the period between 2009 and 2014. We compared PEP incidence and severity findings with our historical data of pre-PPS period of similarly high-risk patients (no-stent group), furthermore analyzed the complications of PPS insertion and different stent types. PEP was defined and categorized according to the Cotton criteria. Results: In 317 high-risk patients, PPS implantation was successful in 288 cases (90.9%). The no-stent group comprised of 121 patients. Incidence and the severity of PEP in the successfully stented group (all: 10.0%; mild: 8.3%, moderate: 1.4%, severe: 0.3%) were significantly lower compared to the no-stent group (all: 31.4%; mild: 15.7%, moderate: 10.7%, severe: 5.0%) and the unsuccessfully stented group (all: 41.3%; mild: 24.1%, moderate: 13.8%, severe: 3.4%). The difference between the latter two groups was not significant. Only early dislodgment (5/288 patients, 1.74%) and proximal migration (3/288 patients, 1.04%) were observed as stent-related complications. Freeman type (single inner flange, outer pigtail end) stent was the best based on the complication profile. Conclusion: Prophylactic pancreatic stenting effectively lowers the incidence and severity of PEP. We should recognize the proper technic of its application and the importance of proper timing of its extraction and identification of complications. Utilization of PPSs in high-risk patients is strongly recommended in every ERCP center. Orv Hetil. 2021; 162(1): 31–38.

A pancreassztentek helye és jelentősége a poszt-ERCP pancreatitis kivédésében

“…Középsúlyossá az esetek negyedében válik (átlagos kockázat esetén 26,8%-uk, magas kockázatnál 25,6%-uk) (9). Saját, prospektív módon gyűjtött adatbázisunkban, ahol magas kockázatú betegek esetén használtunk PPS-t a PEP megelőzése céljából, a sztentelt betegek között a PEP megoszlása a következőképpen alakult: 82,8% enyhe, 13,8% középsúlyos, 3,4% súlyos (10).…”

“…Freemanék klasszikus, gyakran citált cikkében 3 ilyen betegből 2-ben alakult ki PEP, így az incidencia 66,7%-nak adódott (26). Saját, lényegesen nagyobb anyagunkban 29 sikertelenül sztentelt betegből 12-nél észleltük PEP kialakulását, amely 41,3%-os előfordulási arányt jelent (10). Ez egyébként nem különbözött szignifikánsan a sztent nélkül kezelt, hasonlóan magas kockázatú, de még a PPShasználat előtti ERCP-s beteganyagunk incidenciaadataitól (31,4%).…”

“…Általános tapasztalat, hogy ha a sztent idő előtt, vagyis túl korán csúszik ki, akkor ún. késői kezdetű PEP-hez vezet, ami sztent nélküli, illetve a megfelelő ideig sztentelt esetekben nem fordul elő (10,20,23,24). Ilyenkor az ERCP után egy átmeneti, néhány órás panaszmentes időszakot követően indul a beteg hasi fájdalma, és alakul ki a PEP.…”

“…Ilyenkor az ERCP után egy átmeneti, néhány órás panaszmentes időszakot követően indul a beteg hasi fájdalma, és alakul ki a PEP. Saját anyagunkban 1,7%-ban észleltünk korai kicsúszást, amire az ERCP után 8-12 órával induló PEP hívta fel a figyelmet (10). A belső fül nélküli rövid sztentek, vagy valamilyen szövődmény (pl.…”

“…Saját anyagunkban 1%-ban regisztráltunk ilyen szövődményt. Hajlamosító tényezők a kettős belső fülű, illetve a hosszú, egyenes sztentek, továbbá az Oddi-sphincter-dyskinesis, valamint a túl sokáig bent hagyott sztentek (10,26). A becsúszott PPS-ek eltávolítása endoszkópos úton nagyon nehéz (pancreaticus sphincterotomia után kell a vékony, elágazó vezetékrendszerben manipulálni kisméretű idegentest-fogóval vagy hurokkal, esetleg Dormia-kosárral), de olykor sikertelen is lehet, amely hosszú távon károsítja a pancreas vezetékrendszerét és a mirigyállományt is, és hosszú távon akár pancreasreszekciós műtétet is igényelhet.…”