Posterior Instrumentation Surgery for Craniocervical Junction Instabilities: an Update

Abstract

The surgical treatment of craniocervical junction (CCJ) instability has recently undergone significant development and change. Posterior instrumentation surgery has been the mainstay of treatment of CCJ instability, and is the focus of this review. For the treatment of atlantoaxial instability, C1-2 transarticular screw fixation has shown good stability, and has been regarded as the``gold standard'' procedure. Because of potentially hazardous complications including vertebral artery injury, however, C-1 lateral mass-C-2 pedicle screw fixation is gaining popularity. For treatment of atlantooccipital instability, occipitocervical fixation using screw constructs (combined with either rods or plates) has shown more stability than sublaminar wiring techniques, and has been utilized more frequently. Both innovation in material engineering and in vitro biomechanical studies have contributed significantly to the development of more rigid internal fixation devices, and as a result, many patients who would have been treated conservatively with external orthosis are treated nowadays with instrumentation surgery, resulting in earlier ambulation, shortened hospital stay, and earlier recovery into social activities. New surgical techniques and instruments, however, need to stand the test of time to see whether they are free from long-term adverse events. The rapid turnover of new surgical techniques and hardware has made it difficult for less experienced surgeons to keep up with the latest developments. Conventional techniques can be safer and less technically demanding than newer techniques for those who are not familiar with them.

Plasmocitoma de base craneal con inestabilidad cráneo-cervical

“…Además, esta técnica no depende de la integridad de los elementos posteriores. Por estas razones, actualmente se la considera el gold standard o patrón de referencia en la instrumentación de las dos primeras vértebras 2,10 .Otra ventaja de esta técnica cuando se utiliza en la fijación cráneo-cervical es que no requiere la instrumentación de múltiples niveles, aunque algunos cirujanos prefieren reforzar esta osteosíntesis incluyendo algún otro elemento 8 .…”

“…El trayecto de la arteria vertebral a este nivel es, por lo tanto, variable en forma, tamaño, localización y simetría. Estudios radiológicos y en cadáveres sugieren que existe una anatomía desfavorable para la colocación de estos tornillos, por lo menos en un lado, en el 18-23% de los casos debido al trayecto de la arteria vertebral 1,10,14,18 . En concreto, se ha estimado el riesgo de lesión de la arteria vertebral durante la inserción de los tornillos trasarticulares C1-C2 en 4-8% 10,14,24,25 .…”

“…Estudios radiológicos y en cadáveres sugieren que existe una anatomía desfavorable para la colocación de estos tornillos, por lo menos en un lado, en el 18-23% de los casos debido al trayecto de la arteria vertebral 1,10,14,18 . En concreto, se ha estimado el riesgo de lesión de la arteria vertebral durante la inserción de los tornillos trasarticulares C1-C2 en 4-8% 10,14,24,25 . Sorprendentemente, se ha informado que sólo el 3,7% de los pacientes con lesión del la arteria vertebral sufrieron repercusión clínica, por lo que el riesgo de déficit neurológico por daño en la arteria vertebral en esta técnica sería del 0,2%14,25.…”

“…Estos datos anatómicos sumado al hecho de que la lesión del vaso puede no asociarse a su oclusión definitiva pueden justificar esta falta de expresión clínica. La instrumentación transarticular C1-C2 está contraindicada ante la presencia de marcada cifosis, obesidad mórbida, tórax en tonel y ante la presencia de una anatomía desfavorable que es posible conocer de antemano con los estudios radiológicos 9,10 . La reducción de la subluxación, mediante tracción craneal, previo a la instrumentación, disminuye el riesgo de malposición de los tornillos y de complicaciones 10 .…”

“…En otras ocasiones, un único procedimiento es suficiente, sea descompresivo o de estabilización 10,22,23 .…”