Percepção da equipe de enfermagem sobre fatores causais de quase-falhas (near miss) no atraso de medicamentos através da Análise do Tipo e Efeito de Falha (Failure Mode and Effects Analysis) – FMEA

Hinrichsen, Sylvia Lemos; Brayner, Kaline Assis Carneiro; Paixão, Silvio Luis Lira; Vilella, Tatiana de Aguiar Santos; Lemos, Marcela Coelho; Silva, Ewerton Douglas da

doi:10.23973/ras.66.4

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“…Diferentes fatores podem colaborar para a ocorrência dos EA como: falta de materiais, condições precárias de trabalho, ausência de normas da organização, superlotação dos hospitais, elevada carga horária de trabalho, estresse, falta de supervisão, uso de inúmeras tecnologias, inexperiência profissional e falta de comunicação entre a equipe profissional (HINRICHSEN et al, 2017 No Brasil os cinco tipos de EA notificados com maior frequência neste período por diferentes tipos de serviço de saúde foram: lesão por pressão; falhas durante a assistência à saúde; falhas envolvendo cateter venoso; queda do paciente e problemas envolvendo sondas.…”

Section: Revisão De Literaturaunclassified

Prevalência e os fatores associados à notificação de eventos adversos em três hospitais de Minas Gerais, MG

Louzada¹

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A redução dos eventos adversos (EA) nos serviços de saúde tem sido uma prioridade na saúde pública. O número de EA que acontece no serviço alcança números alarmantes, e poderiam ser evitados. O estudo analisou a prevalência e fatores associados para a ocorrência de EA em três hospitais de Minas Gerais. Estudo quantitativo, transversal e retrospectivo, por meio da análise dos dados das fichas de notificação interna de EA, do período de 2013 a 2020, de três hospitais mineiros. A coleta de dados foi realizada entre 2019 e 2020, por meio de um questionário. As variáveis coletadas foram: ano de ocorrência do evento, motivo da notificação, turno de ocorrência, setor de ocorrência, profissional que executou, incidente associado, manifestações clínicas associadas, ações preventivas e tratamento, gravidade. Todas as informações compiladas foram integradas em um único banco de dados. Para a análise descritiva, as variáveis foram apresentadas como frequências absolutas e relativas. Os dados coletados foram armazenados em no Excel e posteriormente foram analisados pelo software IBM Statistical Package for Social Sciences (SPSS). Foi realizada estatística descritiva de frequência e proporção, e as associações estatísticas por meio do teste do Qui-quadrado de Pearson. Todos os aspectos éticos foram respeitados (CAAE 99312718.3.0000.5153). Encontrou-se 1154 EA. Os anos com maior prevalência foram 2015 (35,6%), 2016 (16,8%) e 2017 (16,2%). A maioria (74,5%) dos EA foi de gravidade leve e a principal causa foi o erro de medicação e fluidos endovenosos (21,8%). Foram considerados associados ao óbito os EA ocorridos em 2018 (p=0,010), em Unidades de Terapia Intensiva/Centros de Terapia Intensiva (p=0,009), em que os pacientes apresentaram parada cardiorrespiratória, taquipneia ou reação alérgica (p<0,001) e necessitaram de alguma intervenção associada à avaliação médica (p=0,039). A prevalência de EA foi alta, predominando erros de medicação e fluídos endovenosos. Os fatores associados foram ano de ocorrência, setor, manifestações clínicas, ações realizadas pela equipe e gravidade do evento. Destaca-se a não completude dos dados nas fichas de notificação, uma limitação do estudo. Importante a realização de capacitação sobre a importância da prevenção e notificação dos EA, de medidas de correções e padronizações, como parte da rotina dos serviços de saúde. Palavras-chave: Dano ao Paciente. Segurança do Paciente. Unidades Hospitalares.

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Prevalência e os fatores associados à notificação de eventos adversos em três hospitais de Minas Gerais, MG

Louzada¹

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Near-miss analysis in a large hospital in southern Brazil: A 5-year retrospective study

Röhsig

Lorenzini

Mutlaq

et al. 2020

JRS

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BACKGROUND: Near-miss analysis is an effective method for preventing serious adverse events, including never events such as wrong-site surgery. OBJECTIVE: To analyze all near-miss incidents reported in a large general hospital in southern Brazil between January 2013 and August 2017. METHOD: We performed a descriptive retrospective study of near-miss incidents recorded in the hospital’s electronic reporting system in a large non-profit hospital (497 beds). The results are expressed as absolute (n) and relative frequencies (%). Pearson’s chi-square test, Fisher’s exact test (Monte Carlo simulation) and linear regression were used. RESULTS: A total of 12,939 near-miss incidents were recorded during the study period, with linear growth in the number of reports. Near-miss incidents were most frequent for medication, followed by processes unspecified in the International Classification for Patient Safety framework, followed by information control (patient chart and fluid balance data), followed by venous/vascular puncture. The highest prevalence of reports was observed in inpatient wards, in adult, pediatric, and neonatal intensive care units, and in the surgical center/post-anesthesia care unit. Pharmacists and nursing personnel recorded most of the reports during the day shift. CONCLUSION: The most frequent categories of near-miss incidents were medication processes, other institutional protocols, information control issues, and venous/vascular puncture. The significant number of reported near-miss incidents reflects good adherence to the reporting system.

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Percepção da equipe de enfermagem sobre fatores causais de quase-falhas (near miss) no atraso de medicamentos através da Análise do Tipo e Efeito de Falha (Failure Mode and Effects Analysis) – FMEA

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Prevalência e os fatores associados à notificação de eventos adversos em três hospitais de Minas Gerais, MG

Near-miss analysis in a large hospital in southern Brazil: A 5-year retrospective study

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