Penetrating injuries of the diaphragm

Abstract

This study involved 163 patients with penetrating injuries of the diaphragm (knife, 139; bullet, 24). Intra-abdominal injuries were present in 122 patients (75 per cent) and this resulted in early diagnosis and treatment of the associated diaphragmatic injury (mortality 3.2 per cent). In the remaining 41 patients (25 per cent) the injury was confined to the diaphragm, and the diagnosis was missed during the initial admission in 10 patients who returned at a later stage with diaphragmatic hernia. A diaphragmatic hernia was found in 24 cases (14.7 per cent). Fourteen of these were diagnosed during the initial admission (mortality 7.1 per cent) and the remaining ten were diagnosed during a subsequent admission (mortality 30 per cent). The initial chest radiograph was diagnostic of diaphragmatic injury in 13 per cent, abnormal but not diagnostic in 76 per cent, and completely normal in 11 per cent. The importance of early diagnosis in reducing mortality, morbidity and hospital stay is emphasized. A high index of suspicion, careful clinical examination, and serial chest radiographs remain the best way of making the diagnosis.

Toda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve ser suturada?

“…Não cicatrizaram e daí a possibilidade tardia de aparecimentos de hérnias com todas suas complicações? Estas respostas não tivemos e, portanto, não podemos ter a certeza de que o tratamento não operatório nestes doentes foi a melhor conduta.Sempre foi o maior temor do cirurgião deixar de fazer diagnóstico de lesões diafragmáticas nestes tipos de ferimentos 6,14 . A literatura apresenta séries mostrando a alta incidência de lesões diafragmáticas nestas circunstân-cias 2,15 .…”

“…Existem argumentos contrários e a favor desta conduta. Um argumento favorável ao tratamento cirúrgico das lesões diafragmáticas advoga que se elas não forem suturadas na fase aguda poderão advir complicações, meses ou anos após o trauma, com altas taxas de morbidade e de mortalidade.Aqueles que defendem o tratamento conservador argumentam que: pelo diagnóstico cada vez mais freqüente de lesões diafragmáticas por trauma penetrante, principalmente quando estes ocorrem na transição tóracoabdominal, deve haver algum tipo de cicatrização espontânea em parte destes ferimentos, caso contrário teríamos um número maior de hérnias, pois o número de lesões potenciais que não são operados é muito maior que o de hérnias 6,18 ; os trabalhos experimentais realizados em ratos [10][11][12] , que mostraram a possibilidade de cicatrização espontânea do diafragma, o que não é definitivo, posto que , foram experimentos em animais, no entanto, já é um começo.No estágio atual do conhecimento não é recomendável que se realize o tratamento não operatório de lesões diafragmáticas, mas em um futuro bem próximo com advento de novas tecnologias principalmente no campo de imagem (tomografia de corpo inteiro, reconstrução de imagens e tomografias) faremos o diagnóstico destas lesões com mais facilidade e mais precisão e a partir daí com o diagnóstico realizado, poderemos optar por um tratamento conservador ou operatório. Pelos trabalhos experimentais realizados, talvez os ferimentos diafragmáticos pequenos e os do lado direito são aqueles, com mais possibilidades de cicatrização espontânea e portanto admitirão um tratamento conservador.…”

“…Sempre foi o maior temor do cirurgião deixar de fazer diagnóstico de lesões diafragmáticas nestes tipos de ferimentos 6,14 . A literatura apresenta séries mostrando a alta incidência de lesões diafragmáticas nestas circunstân-cias 2,15 .…”

Morbimortalidade dos ferimentos penetrantes toracoabdominais associados ao trauma diafragmático e do trato digestório

“…Encontraram ainda incidência de 93% de lesões hepáticas nas rupturas do diafragma direito, em comparação com 24% do esquerdo. Lesões intra-abdominais associadas foram relatadas em 122 de 163 pacientes (75%) que apresentavam lesões penetrantes no diafragma 16 . Em uma série de 165 pacientes com lesões diafragmáticas, onde 154 eram devidas à lesões penetrantes, foi relatada média de duas lesões associadas em pacientes com ferimento por arma branca e três por arma de fogo 17 .…”

“…A morbidade causada nas lesões diafragmáticas pode ser subdividida naquelas diretamente relacionadas à lesão ou à operação direcionada para correção da injúria, e aquelas relacionadas ao trauma subjacente e às lesões associadas 15 . A morbidade causada nos primeiros casos inclui a deiscên-cia da linha de sutura e falha na correção do diafragma; paralisia hemidiafragmática secundária à lesões iatrogêni-cas aos nervos frênicos, insuficiência respiratória, empiema e abscessos subfrênicos, que são geralmente manifestados no período da lesão aguda 16,17,18 .…”