Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II)

Abstract

Community-acquired pneumonia (CAP) in adults is probably one of the infections affecting ambulatory patients for which the highest diversity of guidelines has been written worldwide. Most of them agree in that antimicrobial therapy should be initially tailored according to either the severity of the infection or the presence of comorbidities and the etiologic pathogen. Nevertheless, a great variability may be noted among the different countries in the selection of the primary choice in the antimicrobial agents, even for the cases considered as at a low-risk class. This fact may be due to the many microbial causes of CAP and specialties involved, as well as the different health-care systems effecting on the availability or cost of antibiotics. However, many countries or regions adopt some of the guidelines or design their own recommendations regardless of the local data, probably because of the scarcity of such data. This is the reason why we have developed a guideline for the initial treatment of CAP by 2002 upon the basis of several local evidences in South America (ConsenSur I). However, several issues deserve to be currently rediscussed as follows: certain clinical scores other than the Physiological Severity Index (PSI) have become more popular in clinical practice (i.e. CURB-65, CRB-65); some pathogens have emerged in the region, such as community-acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) and Legionella spp; new evidences on the performance of the rapid test for the etiologic diagnosis in CAP have been reported (eg. urinary Legionella and pneumococcus antigens); new therapeutic considerations needs to be approached (i.e. dosage reformulation, duration of treatment, emergence of novel antibiotics and clinical impact of combined therapy). Like in the fi rst version of the ConsenSur (ConsenSur I), the various current guidelines have helped to organize and stratify the present proposal, ConsenSur II.

Predictores clínicos de eventos adversos serios en el adulto inmunocompetente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad

“…La estadía media en el hospital fue de 9 días (rango: 1-108), cerca de la mitad estuvieron hospitalizados más de siete días, 7,1% fallecieron en el hospital y 9,9% en el seguimiento a 30 días (Tabla 1). La mayoría de los pacientes fueron manejados con cefalosporinas de tercera generación (92%) en monoterapia o asociado a macrólidos (25%) o quinolonas (15%), siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas [12][13][14][15] . En la Tabla 2 se describen las variables clíni-cas y de laboratorio medidas en la admisión al hospital asociadas al riesgo de eventos adversos serios en el adulto inmunocompetente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad (análisis univariado).…”

“…La evaluación de la gravedad del paciente con neumonía permite predecir la evolución, estimar el riesgo de complicaciones y muerte, definir el lugar de manejo (ambulatorio o en el hospital), la extensión del estudio microbiológico y de laboratorio complementario, planificar el tratamiento antimicrobiano empírico, la ruta de administración y su duración 6,7 . Las guías clí-nicas nacionales e internacionales recomiendan evaluar la gravedad del paciente con neumonía considerando variables socio-demográficas, de la historia clínica y examen físico, hallazgos de la radiografía de tórax y de los exámenes de laboratorio solicitados en la admisión al hospital [12][13][14][15] . Se han elaborado varios índices pronósticos para facilitar este proceso, tales como el índice de gravedad de la neumonía (pneumonia severity index-PSI) descrito por Fine y cols 16 , el índice pronóstico propuesto por la Sociedad Británica de Tórax (CUrb-65) 17 y los índices predictores de neumonía comunitaria severa: SMART-COP 18 y SCaP 19 .…”

“…En las guías clínicas, se recomienda evaluar sistemáticamente la gravedad del paciente con neumonía en la admisión al hospital tomando en consideración la edad, comorbilidades, estado mental, alteración de los signos vitales, presencia de insuficiencia respiratoria aguda o disfunción renal y los hallazgos de la radiografía de tórax, especialmente el compromiso radiográfico multilobar y la presencia de derrame pleural, en la admisión al hospital [12][13][14][15] . Esto permite predecir el riesgo de complicaciones y muerte en el hospital, decidir el lugar de manejo, planificar el estudio diagnóstico y tratamiento de la infección pulmonar 6,[25][26][27][28][29][30][31][32] .…”

Predictores clínicos de bacteriemia en adultos inmunocompetentes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad

“…El diagnóstico de la NAC está basado en elementos clínico-radiográficos 10,11 , pero se recomienda solicitar exámenes de laboratorio complementarios para confirmar el diagnóstico clínico, evaluar la gravedad y la etiología con el objeto de definir el mejor manejo de cada paciente [12][13][14][15][16] . La identificación del agente causal y su patrón de susceptibilidad antimicrobiana nos permiten seleccionar el tratamiento antibiótico específico, reduciendo los costos, el desarrollo de resistencia antimicrobiana y el riesgo de eventos adversos.…”

“…La identificación del agente causal y su patrón de susceptibilidad antimicrobiana nos permiten seleccionar el tratamiento antibiótico específico, reduciendo los costos, el desarrollo de resistencia antimicrobiana y el riesgo de eventos adversos. Sin embargo, las limitaciones de sensibilidad y especificidad de los exámenes microbiológicos tradicionales (gram y cultivo de expectoración y líquido pleural, hemocultivos, serología de microorganismos atípicos, antígenos urinarios de S. pneumoniae y L. pneumophila) no permiten identificar el agente causal de la infección pulmonar en dos tercios de los pacientes hospitalizados [6][7][8]17,18 , por lo cual la mayoría de los pacientes son manejados con esquemas antibióticos empíricos basados en las recomendaciones de las guías clínicas nacionales y extranjeras [12][13][14][15][16] .…”