Neonatologie. Therapeutische Kühlung von Neugeborenen – 1. evidenzbasierte Behandlungsmöglichkeit nach peripartaler Asphyxie

Abstract

Schon nach wenigen Minuten eines hypoxämisch-ischämischen Ereignisses sind die Energiereserven neuronaler Zellen aufgebraucht und es kommt zu den klinischen Zeichen eines Funktionsverlustes dieser Zellen (Hypotonie, Apnoe, fehlende Spontanmotorik), im weiteren Verlauf sterben die Zellen ab. Wegweisende tierexperimentelle Forschungen konnten jedoch zeigen, dass nach erfolgreicher Reanimation nur ein geringer Teil der Zellen von diesem primären Zelltod betroffen ist und sich die Zellfunktionen zu einem großen Teil nach Reperfusion erholen (sogenannte Latenzphase). Zahlreiche Prozesse, die durch die Hypoxie / Ischämie ausgelöst wurden, führen im Verlauf dann dennoch zum progredienten Zelluntergang. Verantwortlich hierfür sind die reaktive Expression von Proteinen, die die Zellapoptose einleiten, die Wirkung freigesetzter Zytokine und eine pathologische Verschiebung der Neurotransmitterbalance. Dieser sekundäre Zelltod beginnt tierexperimentell nach 6-24 h. Eine Vielzahl dieser Prozesse wird durch eine Küh-lung auf 32-34°C erheblich reduziert, wenn diese innerhalb der ersten 6 Lebensstunden begonnen und für 72 h fortgesetzt wird [5]. Klinische▼Hypothermie-Studien▼bei▼Neugeborenen ▼ ▼ Inzwischen sind alle 7 randomisierten kontrollierten Studien zur Hypothermie publiziert [1, 3, 4, 7, 13, 14, 16], in die weltweit fast 1500 Neugeborene eingeschlossen worden sind; von 91 % konnten komplette Datensätze (Tod oder neurologische Untersuchung im Alter von 18-24 Lebensmonaten) analysiert werden. Unsere aus den publizierten Daten durchgeführte Meta-Analyse zeigt eine erhebliche Reduktion der Mortalität und des Risikos für schwere Behinderung durch die Küh-lung (q Abb 1). Das relative Risiko zu versterben oder mit einer schweren Behinderung zu überleben lag bei den gekühlten Neugeborenen bei 0,74 (95 %-Konfidenzintervall 0,67-0,82). Dies bedeutet, dass sechs asphyktische Neugeborene gekühlt werden müssen, damit ein Neugeborenes zusätzlich ohne schwere Behinderung überlebt. Die therapeutische Kühlung ist in dieser Patientengruppe damit ein sehr effizientes Verfahren. Wer sollte gekühlt werden? qTabelle 1 zeigt die zur Zeit gut abgesicherten Indikationen für eine Kühlung. Die Kühlung von Neugeborenen mit schwerer Enzephalopathie war nicht in allen Studien effektiv. In der von uns mit durchgeführten europäischen Studie mit Ganzkörperhypothermie und Sedierung mit Morphin konnte auch bei Neugeborenen mit schwerer hypoxämisch-ischämi-scher Enzephalopathie (HIE) die Überle-bensrate ohne schwere Behinderung von 9,3 % auf 38 % gesteigert werden [14]. Es gibt bislang keine ausreichenden Daten, die die Kühlung asphyktischer Neugeborener mit leichter HIE oder von Früh-geborenen < 35 + 0 SSW außerhalb von Studien rechtfertigen. Es muss betont werden, dass eine Azidose im Nabelschnurblut ohne klinische Auffälligkeiten sicherlich nicht behandlungsbedürftig ist. Neugeborene mit Lactatazidose sollten jedoch sehr sorgfältig überwacht werden, um die Entwicklung einer HIE zu erkennen und rechtzeitig mit einer Kühlungs-therapie beginnen zu können. N...