Medication errors in a neonatal intensive care unit. Influence of observation on the error rate

Abstract

The presence of a person reviewing and registering the drug records apparently had by itself a substantial positive effect on the overall drug error rate. This phenomenon known as the Hawthorne effect should be taken in consideration when evaluating the efficacy of any preventive intervention aimed at improving patient safety.

Interventions to Reduce Pediatric Medication Errors: A Systematic Review

“…e Comparison group was intervention group for Campino et al, 36 although slightly different error rates were reported between the 2 studies.…”

Speed of Telemedicine vs Ophthalmoscopy for Retinopathy of Prematurity Diagnosis

“…This might have created a bias because study investigators presumably had an interest in telemedicine systems. In addition, the Hawthorne effect, which refers to improved performance when being observed, has been reported to affect healthcare measurements such as hand-washing compliance and medication error rates 45,46. Follow-up studies of examiners unaware that they are being monitored could be used to determine the magnitude of these effects.…”

Medication Administration Errors in Children: Review

“…9 Bu bebeklerde ilaç hataları %4-30 arasında rapor edilmektedir. 10 Yenidoğan döneminde ve küçük ço-cuklarda dil gelişiminin ve sosyal becerilerin yetersizliği de hataların görülme sıklığını artır-maktadır. 9 Bu bebeklerde vücut ağırlığının hızlı değişmesi ve uygun ilaç dozunu belirlemenin güçlüğü nedeniyle ilaç hataları yetişkinlerden daha yüksek oranda görülmektedir.…”

“…25,26 Literatürde ilacın hazırlanması ve uygulanmasına ilişkin belirlenen hatalar; ilacı yanlış çözücü ile sulandırma, son kullanma tarihi geç-miş ilaç kullanma, yanlış yolla ilaç verme, yanlış teknikle ilaç verme, yanlış zamanda ilaç verme, ilaç dozlarını atlama, yanlış intravenöz sıvı kullanma, ilacın yanlış hızla verilmesi, yanlış kişiye ilaç verme, hekim istemlerinin alınmasında hata yapma, ilaç dozunun yanlış hesaplanması, yanlış dozda ilaç verme, enteral beslenme solüsyonunun santral venöz kateterden verilmesi, ilaç-ilaç, ilaç-besin ve ilaç-intravenöz sıvı etkileşimleri ve verilen ilacın kayıt edilmemesidir. 2,9,10,14 Yapılan bu ilaç hatalarını etkileyen faktörler ise yoğun bakım ve acil serviste çalışma ortamının karmaşıklığı, aşırı iş yükü, yorgunluk, akut ve kronik uyku yoksunluğu, eleman eksikliği, ilacı hazırlarken ortamda dikkati dağıtan faktörlerin olması, elemanların deneyimsizliği, ünitede hasta sayısının fazla olması, bilgi yetersizliği, yetersiz iletişim, yetersiz kayıt, hemşire/hasta oranı, nöbet değişiminde yetersiz bilgi paylaşımı, ünitede uygulanan ilaç miktarı, hastanın ya da ilacın yeni olması, vücut ağırlığına göre doz hesaplamasının gerekmesi, çocukların ilaç alımı konusunda ebeveynlerine bağımlı olmaları ve iletişim kurmadaki yetersizlikleri, ilaç kutuları üze-rindeki yazıların küçük olması nedeniyle okunma güçlüğü ve uygulanan ilacın etkisinin gözlenme-mesidir. 16,18,22,[25][26][27]28 Mayo ve Duncan'ın yaptıkları çalışmada, bir servis hemşiresinin zamanının %40'ını ilaç uygulamaları ile geçirdiği ve bu zaman dilimi içinde 50'den fazla ilaç verebildiği belirlenmiştir.…”