Medical management after subthalamic stimulation in Parkinson’s disease: a phenotype perspective

Abstract

Subthalamic nucleus deep brain stimulation (STN DBS) is an established treatment that improves motor fluctuations, dyskinesia, and tremor in Parkinson’s disease (PD). After the surgery, a careful electrode programming strategy and medical management are crucial, because an imbalance between them can compromise the quality of life over time. Clinical management is not straightforward and depends on several perioperative motor and non-motor symptoms. In this study, we review the literature data on acute medical management after STN DBS in PD and propose a clinical algorithm on medical management focused on the patient’s phenotypic profile at the perioperative period. Overall, across the trials, the levodopa equivalent daily dose is reduced by 30 to 50% one year after surgery. In patients taking high doses of dopaminergic drugs or with high risk of impulse control disorders, an initial reduction in dopamine agonists after STN DBS is recommended to avoid the hyperdopaminergic syndrome, particularly hypomania. On the other hand, a rapid reduction of dopaminergic agonists of more than 70% during the first months can lead to dopaminergic agonist withdrawal syndrome, characterized by apathy, pain, and autonomic features. In a subset of patients with severe dyskinesia before surgery, an initial reduction in levodopa seems to be a more reasonable approach. Finally, when the patient’s phenotype before the surgery is the severe parkinsonism (wearing-off) with or without tremor, reduction of the medication after surgery can be more conservative. Individualized medical management following DBS contributes to the ultimate therapy success.

Implications of dopaminergic medication withdrawal in Parkinson’s disease

“…After deep brain stimulation (DBS) of the subthalamic nucleus (STN), the levodopa equivalent daily dose (LEDD) can usually be reduced by 30–50% for best motor outcome (Fasano et al 2016). One study demonstrated that of 150 patients after STN-DBS, even 7% were free from medication after 3 years (Bertholo et al 2020 ).…”

“…The complete discontinuation of dopaminergic medication after STN-DBS is usually not possible, because the lack of dopamine in the limbic system and associative circuits can lead to apathy and depression (Fasano et al 2016; Bertholo et al 2020 ).…”

Doença De Parkinson E Sua Singularidade

“…Tal procedimento faz com que o dispositivo DBS ative estruturas cerebrais por meio da implantação de eletrodos em núcleos específicos, principalmente subtalâmicos (STN) e o globo pálido interno (GPi). Deste modo, são utilizados para tratar distúrbios neurológicos e psicológicos associados a DP, além de reduzir a administração medicamentosa e superar as complicações motoras acarretadas à terapia dopaminérgica na DP avançada (ARTEN & HAMDAN, 2020) (BERTHOLO, et al, 2020).…”

“…A voltagem dos estímulos gerados pelo eletrodo é outro fator que deve ser minuciosamente ajustado, já que os sinais e sintomas da DP que levaram ao processo cirúrgico são individuais, assim como a resposta ao tratamento. Deste modo, é de extrema importância o acompanhamento médico a longo prazo após a aplicação do DBS, sabendo que o desequilíbrio entre os eletrodos pode gerar comprometimentos graves de funções motoras e não motoras deste paciente (BERTHOLO, et al, 2020).…”

“…Entretanto é importante salientar que a redução da droga dopaminérgica não leva instantaneamente a uma redução nos efeitos comportamentais, pois tais medicamentos possuem efeitos tardios de acordo com o período total de administração, assim necessitando de um longo período para a redução dopaminérgica, dos efeitos causados e da dessensibilização dos receptores (BERTHOLO, et al, 2020). Porém, uma redução brusca de levodopa e agonistas de dopamina associado ao pós operatório leva a uma síndrome hipodopaminérgica em cerca de 4-7 meses após a cirurgia inserção do DBS, o que pode causar a apatia no paciente devido a essa redução, sendo considerada uma síndrome de abstinência desse neurotransmissor (BER- THOLO, et al, 2020).…”