Małopłytkowość indukowana protaminą — nowy problem czy inny typ małopłytkowości poheparynowej?

Abstract

StreszczenieProtamina jest powszechnie stosowanym środkiem odwracającym antykoagulacyjne działanie heparyny niefrakcjonowanej, szczególnie po zabiegach kardiochirurgicznych. Najnowsze badania wskazują, że część pacjentów poddanych zabiegowi krążenia pozaustrojowego jest narażona na trombocytopenię w trakcie ekspozycji na heparynę. Wielkoczą-steczkowe kompleksy protaminy i heparyny wywołują immunizację i produkcję immunoglobulin G, które aktywują płytki krwi za pośrednictwem receptora FcγIIa. Podczas krążenia pozaustrojowego infuzja protaminy u niektórych pacjentów zwiększa ryzyko wczesnych powikłań zakrzepowych, spowodowanych obecnością tych przeciwciał we krwi. W niniejszym przeglądzie skupiono się na pracach, w których przebadano mechanizm aktywacji płytek krwi przez anty-protaminowo--heparynowe przeciwciała. Porównano je z przeciwciałami wywołującymi immunologiczną małopłytkowość poheparynową. Ponadto opisano kliniczne konsekwencje trombocytopenii indukowanej protaminą, czynniki ryzyka i ogólne wytyczne dotyczące terapii powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów kardiochirurgicznych.Słowa kluczowe: protamina, heparyna, trombocytopenia Cardiologica 2017; 12, 4: 355-361 Wstęp Kardiologia inwazyjna jest dziedziną medycyny, w której postęp i innowacyjne rozwiązania wydają się najbardziej zauważalne. Angioplastyczne i trombolityczne metody pozwalające na skuteczną terapię ostrych zespołów wieńco-wych osiągnęły wysokie standardy. Zastąpienie płuc i serca wciąż udoskonalanym krążeniem pozaustrojowym (CPB, cardiopulmonary bypass) stało się znaczącym krokiem w rozwoju kardiochirurgii. Mimo zwiększania biozgodności powierzchni stosowanych urządzeń medycznych oraz implantów, wciąż pozostaje problem ich trombogenności, co wymaga hamowania krzepnięcia krwi w czasie i po zabiegach. Niemniej jednak istnieje wiele niewyjaśnionych kwestii wynikających ze skomplikowanego schematu CPB [1]. FoliaKonieczność przetłaczania krwi silikonowymi drenami pozbawionymi właściwości śródbłonka naczyniowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Obok doskonalenia technik operacyjnych i anestezjologicznych jest wymagana przede wszystkim skuteczna i bezpieczna terapia przeciwzakrzepowa. Lekiem pierwszego wyboru stosowanym w trakcie zabiegu CPB jest heparyna niefrakcjonowana, natomiast środkiem odwracającym jej działanie jest wyłącznie siarczan protaminy [2]. Dzięki szybkiej neutralizacji efektu przeciwkrzepliwego heparyny, protamina stanowi podstawę tego zabiegu, niezbędną do osiągnięcia chirurgicznej hemostazy. Taki schemat leczenia wiąże się z zagrażającymi życiu działaniami niepożądanymi, szczególnie powikłaniami immunologicznymi [3]. Infuzja protaminy może prowadzić do formowania się przeciwciał