<b> Erros de administração de medicamentos em unidades de terapia intensiva neonatal / Medication administration errors in neonatal intensive care units <b>

Abstract

RESUMOA terapia medicamentosa é responsável pela maioria dos erros ocorridos durante a assistência à saúde, sendo que os erros de medicação são os mais frequentes e mais graves. O presente estudo identificou o tipo e a frequência de erros na administração de medicamentos intravenosos em duas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais. Pesquisa transversal de natureza observacional realizada por meio de observação sistemática direta do processo de administração de medicamentos. A coleta ocorreu no segundo semestre de 2012 a partir da observação de 100 doses de medicamentos intravenosos. Os erros de administração de medicamentos se mostraram frequentes, sendo que os mais observados foram os de técnica incorreta de administração (51%) e erro de horário (16%). Conclui-se que há necessidade da incorporação de uma cultura de segurança por parte das instituições e dos profissionais de saúde que nelas atuam para diminuição dos índices de erros e garantia de segurança dos pacientes.Palavras-chave: Erros de Medicação; Recém-Nascido; Segurança do Paciente; Cuidados de Enfermagem. INTRODUÇÃOO tratamento medicamentoso é responsável pela maioria dos erros ocorridos durante a prestação da assistência à saúde (1) , sendo que os erros de medicação são mais frequentes e mais graves quando envolvem os pacientes neonatais, comparados aos pacientes adultos (1)(2) . Pesquisa que avaliou a incidência relatada, causas e relatórios de erros de medicação em unidades de terapia intensiva (UTI) e enfermarias de hospitais de ensino da Jordânia em 2010, mostrou que a média da incidência de erros de medicação para toda a amostra foi de 35%, sendo 36,4% em UTI e 33,8% nas enfermarias (3)

Preventive measures of infection related to peripheral venous catheter: adherence in intensive care

“…The Regional Nursing Council of São Paulo and the Brazilian Network of Nursing and Patient Safety have published the most frequent types of errors related to drug administration in the health services: wrong medication and wrong patient. This reality was not found in the present study, however, drugs could have been erroneously administered because of the lack of double checking (13) .…”

“…In the literature, this strategy is effective in reducing the incidence of adverse events (12)(13) .…”

“…Thus, recognizing the high risk of harm associated with drug use, the WHO proposed the third Global Patient Safety Challenge, with the theme "Harmless Medication", aiming to reduce serious and preventable drug-related harm by 50.0% by developing safer and more efficient systems in the medication process: prescribing, dispensing, administering, monitoring, and usage (14) . In a research conducted in 2015 (13) , the administration of the wrong medication was the second most common error, present in 62.5% of cases, followed by the drug given to the wrong patient 52.5%.…”

“…The observation of the medication administration process evidenced some steps that were not followed in certain administrations or even were not proceeded, for example, the consultation of the prescription before administering the medication. A research performed in neonatal intensive care unit (13) showed that, in one of the verified units, in 12 out of the 50 observations, the professional consulted the prescription before administering a drug. In another unit searched, the prescription consultation was not performed at any time, as well as in this research.…”

O processo de trabalho de um time de medicação na perspectiva de uma pesquisa-ação

“…Durante a coleta de dados do estudo foi observada a presença de ruídos na unidade, que dificultam a concentração no preparo de medicamentos. Tal situação deve ser minimizada, e a equipe deve ser encorajada a eliminá-los para que o processo ocorra com segurança e qualidade, diminuindo os riscos para o paciente (20) .…”