Kahnbeinpseudarthrose: Erfahrungen aus mehr als 280 Rekonstruktionen mit einem vaskularisierten Knochenblock aus der medialen Femurkondyle

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund/Ziel Vaskularisierte Transplantate von der medialen Femurkondyle werden in unserer Klinik seit 2008 in großem Umfang zur Sanierung komplexer Skaphoidpseudarthrosen eingesetzt. Ziel der Arbeit ist eine Bilanz der Ergebnisse. Patienten und Methoden Bis Ende 2019 wurde bei 287 Patienten eine Skaphoidrekonstruktion unter Verwendung eines mikrovaskulär angeschlossenen Knochentransplantates, 158-mal mit einem kortikospongiösen und 129-mal mit osteochondralen Transplantat von der medialen Femurkondyle, durchgeführt. 28 von insgesamt 42 Patienten mit kortikospongiöser Rekonstruktion aus dem Zeitraum von September 2008 bis Dezember 2010 konnten durchschnittlich 6,1 Jahre postoperativ und 44 von insgesamt 76 Patienten mit osteochondralem Ersatz des proximalen Kahnbeinpoles aus den Jahren 2011 bis 2016 konnten durchschnittlich 44 Monate postoperativ nachuntersucht werden. Neben klinischen Parametern und Röntgenaufnahmen wurde der DASH-Score und der modifizierte Mayo-Wrist-Score (MMWS) erhoben. Zusätzlich werden relevante Erfahrungen der Autoren aus dem gesamten Zeitraum – notwendigerweise ohne Quantifizierung – berichtet. Ergebnisse Bei den kortikospongiösen Rekonstruktionen betrug die knöcherne Ausheilungsrate 69 %, bei 9,5 % erfolgten Rettungseingriffen. Der DASH-Score lag bei den 28 Patienten im Mittel bei 11, der MMWS bei 83 Punkten. Für Streckung/Beugung wurden durchschnittlich 86° und für die Kraft 89 % der unverletzten Gegenseite gemessen. Beim osteochondralen Polersatz betrug die vollständige knöcherne Ausheilungsrate 80 %, die partielle 5 %; bei 11 % war eine Rettungsoperation erforderlich. Der DASH-Score lag im Mittel bei 15, der MMWS bei 80 Punkten. Für Streckung/Beugung wurden im Mittel 90° und für die Kraft 81 % der Gegenseite gemessen. Neben eingriffsspezifischen Komplikationen wie Stielossifikationen erwies sich die Wiederherstellung der Form des Skaphoids und der karpalen Stabilität in Abhängigkeit von der Komplexität des Ausgangsbefundes als Kernproblem. Eine Klärung der Ursachen der persistierenden Pseudarthrosen war nicht möglich. Schlussfolgerung Großartigen Möglichkeiten stehen relevante Risiken in Abhängigkeit von der Komplexität des Ausgangsbefundes gegenüber. Eine umfassende Aufklärung ist zwingend, so dass geeignete Patienten sich mit realistischen Erwartungen für diesen Eingriff entscheiden können.

Knochenrekonstruktion an der oberen Extremität mittels eines freien vaskularisierten Knochentransplantates aus der medialen Femurkondyle ohne Berücksichtigung des Skaphoids

“…Pa-tientʼs satisfaction was high with 7 painless cases. Der vaskularisierte Knochenblock aus der MFK gewann in den letzten Jahren aufgrund seiner gut beschriebenen Indikation und seiner positiven Ergebnisse bei der Skaphoidrekonstruktion an Popularität [3][4][5]. Der Einsatz dieses Knochentransplantates erschien uns deshalb auch bei nicht das Kahnbeinbein betreffenden anderen kleinen Knochendefekten an der oberen Extremität naheliegend.…”

Skaphoidfrakturen und -pseudarthrosen: Unsere Wahl des Zugangs

“…Prinzipiell unterscheiden sich die Zugänge zum Kahnbein bei Pseudarthrosen nicht von denen bei Frakturen, fallen jedoch insbesondere bei Verwendung eines gefäßgestielten Knochentransplanta-tes vom distalen Radius als auch eines freien, mikrochirurgisch angeschlossenen Knochenblocks von der medialen Femurkondyle etwas größer aus. Rekonstruieren wir den proximalen Kahnbeinpol mit einem osteochondralen Femurspan, bringen wir im Gegensatz zu anderen den Span stets von dorsal ein und leiten den Gefäßstiel durch ein Fenster in der palmaren Kapsel aus mit Anschluss der Arterie Seit-zu-Seit an die A. radialis [13][14][15]. Entsprechend bedarf es für diese Fälle sowohl eines dorsalen als auch eines palmaren Zuganges.…”

Erfolgreiche Skaphoidrekonstruktion durch einen erneuten freien medialen Femurkondylenspan

“…Ausgedehnte Substanzdefekte bei Skaphoidpseudarthrosen mit Humpbackdeformität oder minderperfundierte proximale Skaphoidfragmente nach frustranen avaskulären Rekonstruktionsversuchen stellen Indikationen für das freie Femurkondylentransplantat dar 3 , 5 , 6 . Durch seinen Einsatz kann die Durchblutung des proximalen Pols verbessert und die Länge des Skaphoids wiederhergestellt und somit idealerweise die karpale Instabilität beseitigt werden 7 .…”