Is Early Cardioversion for Atrial Fibrillation Safe in Patients with Spontaneous Echocardiographic Contrast?

Abstract

The 2006 American Heart Association guidelines for management of patients with atrial fibrillation state: ''For patients with no identifiable thrombus in the left atrium (LA) or left atrial appendage (LAA), cardioversion (CV) is reasonable immediately after anticoagulation with unfractionated heparin. Thereafter, continuation of oral anticoagulation is reasonable for an anticoagulation period of at least 4 weeks.'' For patients with thrombus identified by transesophageal echocardiography, guidelines recommend therapeutic oral anticoagulation for 3 weeks prior to and 4 weeks after elective cardioversion.Patients with spontaneous echo contrast spontaneous echo contrast (SEC) identified by transesophageal echocardiogram (TEE) have a high risk of thromboembolic events, 1 -8 however, the guidelines do not address whether patients with SEC without thrombus can be safely cardioverted. This paper reviews the literature describing the pathogenesis of SEC, how it is detected, and whether elective cardioversion is safe.On the basis of our review, we believe that the risk of cardioembolic stroke after cardioversion of a patient with SEC is low, regardless of anticoagulation. The safe conclusion is that patients with SEC on TEE should receive therapeutic anticoagulation prior to cardioversion if possible and early cardioversion is not contraindicated.

Accumulation of cardiovascular risks in Japanese women with abnormal glucose and mild to moderate hypercholesterolemia

“…Finally, it was recently reported that although vitamin E, a naturally occurring lipid-soluble antioxidant, can protect other lipoproteins from oxidation, its incorporation into HDL actually promotes its oxidation [11]. In another recent study, it was also reported that, under certain (genetic) conditions, vitamin E is ineffective in protecting HDL from oxidation and loss of functionality [12]. Thus, the possible roles of lipid-soluble antioxidant compounds, such as VCP, in protecting HDL from oxidative damage and dysfunction remain unresolved.…”

Clinical Significance of Spontaneous Echo Contrast on Extracorporeal Membrane Oxygenation

“…In mitral stenosis, balloon valvuloplasty will improve the left atrial appendage function and emptying, increasing the flow velocities, and result in resolution of SEC [16]. Similarly in atrial fibrillation, conversion to sinus rhythm often results in resolution of SEC [17]. Maintaining pulsatile flow, either by using a low-dose inotropic agent or reducing the ECMO flow, may help prevent the development of SEC.…”

Die elektrische Kardioversion bei Vorhofflimmern

“…Häufig stellen sich bei Patienten mit arteriellem Hypertonus oder Krankheitsbildern, die zu einer Verlangsamung des Blutflusses im Vorhof führen (z.B. Mitralstenose, VHF, Vergrößerung des linken Vorhofs, Fibrinogen , Hämatokrit ) sogenannte spontane Echokontraste dar, die mit einem erhöhten Risiko für linksatriale Thromben, thrombembolische Komplikationen und Tod assoziiert sind [27]. Die Prä-valenz von spontanen Echokontrasten bei Patienten mit VHF wird in der Literatur unterschiedlich hoch zwischen 12 und 67% beschrieben [27].…”

“…Mitralstenose, VHF, Vergrößerung des linken Vorhofs, Fibrinogen , Hämatokrit ) sogenannte spontane Echokontraste dar, die mit einem erhöhten Risiko für linksatriale Thromben, thrombembolische Komplikationen und Tod assoziiert sind [27]. Die Prä-valenz von spontanen Echokontrasten bei Patienten mit VHF wird in der Literatur unterschiedlich hoch zwischen 12 und 67% beschrieben [27]. Nicht selten wird bei Patienten mit spontanen Echokontrasten von einer "frühen" Kardioversion abgesehen und der Patient zunächst für mindestens 4 Wochen therapeutisch antikoaguliert, bevor -nach neuerlicher transösophagealer Echokardiographie und Ausschluss von spontanen Echokontrasten -"verzö-gert" eine Kardioversion durchgeführt wird.…”

“…Nicht selten wird bei Patienten mit spontanen Echokontrasten von einer "frühen" Kardioversion abgesehen und der Patient zunächst für mindestens 4 Wochen therapeutisch antikoaguliert, bevor -nach neuerlicher transösophagealer Echokardiographie und Ausschluss von spontanen Echokontrasten -"verzö-gert" eine Kardioversion durchgeführt wird. In einer Metaanalyse von Studien, bei denen Patienten einer elektrischen Kardioversion trotz spontaner Echokontraste zugeführt wurden, wird die Wahrscheinlichkeit von thrombembolischen Komplikationen trotz unterschiedlicher Antikoagulationstrategien (inklusive fehlender oder subtherapeutischer Antikoagulation) allerdings als sehr niedrig beschrieben [27]. Einzelne Veröffentlichungen weisen aber auf die Notwendigkeit einer individuellen Risikostratifizierung bezüg-lich thrombembolischer Risikofaktoren (Flussgeschwindigkeit im Vorhofohr [29], Ausmaß der spontanen Echokontraste [23], allgemeines Risikoprofil des Patienten) hin, so dass die Entscheidung für die Durchführung einer Kardioversion bei spontanen Echokontrasten individuell erfolgen sollte [27].…”