Investigação de eventos adversos ocorridos em um hospital público de Brasília

Abstract

A quantidade de complicações e mortes evitáveis devido à falta de segurança do paciente é crescente. A segurança do paciente é um elemento essencial à qualidade da assistência à saúde, pois visa minimizar riscos associados à assistência à saúde, provenientes de tecnologias e produtos, relações humanas no serviço e falhas na comunicação com o paciente. Objetivo: investigar os eventos adversos (EA) assistenciais ocorridos em um hospital público de Brasília. Método: estudo transversal, retrospectivo e prospectivo, realizado no Hospital Regional da Asa Norte da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. A coleta de dados compreendeu o período de janeiro de 2018 a dezembro de 2019 e foi realizada através de exploração do banco de dados do núcleo de segurança do paciente e por busca ativa em prontuários eletrônicos. Foram investigados o perfil dos pacientes vítimas de eventos adversos, os tipos de eventos, as causas e consequências e as intervenções efetuadas. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde/FEPECS/SES/DF (CAAE: 17697419.7.3001.5553) e pelo CEP do UniCEUB (CAAEde 17697419.7.0000.0023). Resultados: Os pacientes vitimados por eventos adversos foram 543, sendo 52,67% masculino e 46,68% feminino. A idade média das vítimas foi 51,06±24,05 anos e a média do período de internação foi de 53,20±71,15 dias. Os setores onde houve mais registro de ocorrência de EA foram: Unidade de Internação Cirúrgica (21,55%), UTI (20,07%) e Pronto Socorro e Box de Emergência (16,94%). Os eventos mais frequentemente encontrados foram relacionados: a assistência ao paciente (38,99%), a úlceras por pressão (17,64%), ao processo clínico (16,05%) e a infecção hospitalar (10,61%). O grau de danos provocados aos pacientes pelos EA foram: nenhum (30,80%); leve (46,00%); moderado (17,74%) e grave (5,46%). A causas dos EA ocorridos foram: fatores humanos (81,58%), fatores externos (13,08%) e fatores do sistema operativo (5,34%). As ações e intervenções realizadas pelo núcleo de segurança do paciente para redução de riscos descritas no trabalho, incluem orientação a equipe de assistência, adequação de manuseio de processos, ações de reciclagem e capacitação de profissionais. Conclusão: a presente pesquisa elucida aspectos importantes envolvidos na ocorrência dos EA e pode colaborar com a equipe de assistência, com a comunidade científica e acadêmica na discussão dos caminhos para a redução destas ocorrências que reverbera sobre o tratamento, recuperação e prognóstico dos pacientes por ela acometidos resgatando assim a proposta de Hipócrates de "antes de tudo, não causar dano”.

Desafios e repercussões das ocorrências éticas na Enfermagem

“…No Brasil, no ano de 2016, a NOTIVISA, boletim que aponta dados sobre segurança do paciente e retrata as notificações de Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde e trabalho, recebeu 53.997 notificações de incidentes, sendo que os eventos mais frequentemente notificados foram referentes a "falhas do tipo assistenciais" e ocorreram em unidades hospitalares, principalmente em setores de internação (Aquino et al, 2019).…”

“…Contudo, quando essa cultura é menosprezada, a probabilidade de falhas e de eventos adversos aumenta. Desta forma, o ideal no cuidado aos seres humanos é reduzir atos inseguros, com a aplicação de melhores práticas assistenciais para que, assim, seja alcançado um mínimo aceitável de acertos (Souza et al, 2019;Aquino et al, 2019).…”

“…Tal fato consiste em uma estratégia de modificar o cenário de insegurança e desperdício na saúde e propor a adoção de medidas preventivas para a redução da probabilidade de ocorrência destes fatos que trazem danos e prejuízos tanto para os pacientes, quanto aos seus familiares (Aquino et al, 2019).…”

“…O alcance da excelência na assistência ao paciente requer condutas e ações que viabilizem um processo dinâmico e sistematizado, que proporcione qualificação dos profissionais de saúde, além do aumento de sua satisfação e do crescimento profissional (Da Costa Resende et al, 2020). A qualificação é um aliado da segurança do paciente, o que reflete a importância da qualificação dos trabalhadores que prestam assistência, bem como daqueles que gerenciam o serviço (Aquino et al, 2019).…”

“…Além do supracitado, a OMS (2011) reconheceu os eventos adversos assistenciais como um problema de saúde pública. Logo, salienta-se que é necessário a instauração de uma cultura de segurança nas instituições de saúde por intermédio do gerenciamento de risco para que, assim, seja garantido a melhoria da qualidade do cuidado de saúde de modo que ele seja seguro, efetivo, centrado no paciente, oportuno, eficiente e equitativo (Pagani et al, 2019;Aquino et al, 2019).…”