Inquiries into Fatal Child Abuse in the Netherlands: A Source of Improvement?

Abstract

In some Western societies, inquiries into fatal abuse of children known to agencies are nowadays a common phenomenon. They have been carried out in the UK for many years, but have recently also emerged in the Netherlands. The main aim of these inquiries is to improve child welfare and protection practice in order to reduce the chance of further child deaths. However, there is reason to critically consider the feasibility of this aim, as British research into child death investigations suggests that they have hardly worked and even may have had counter productive consequences. This paper examines for the first time all Dutch public inquiry reports into child abuse fatalities. It is shown that the problems highlighted in the reports are highly similar to those recurring in their British counterparts. Furthermore, there are considerable similarities between Dutch and British investigations regarding the solutions they propose. Like British inquiries and reviews, Dutch inquiries largely focus on changing procedures, introducing decision-making instruments and increasing monitoring. This one-sided emphasis on bureaucratic measures, the paper argues, does not rate the human side of child protection work at its true value, and makes it questionable whether the inquiries will contribute to improving practice.

Verantwoordelijkheid, veiligheid en strafrecht

“…In dit verband verdient een ontwikkeling aandacht die vooral in de jaren 2000 zichtbaar is geworden: de opkomst van de neiging om professionals strafrechtelijk aan te spreken op onveiligheid. Zo werden in 2002 drie luchtverkeersleiders veroordeeld vanwege een bijna-botsing tussen twee verkeersvliegtuigen in 1998 (Kortleven, Putman, & Waaijer, 2017, p. 304) en werd een paar jaar later de gezinsvoogd van het meisje Savanna, in 2004 overleden aan de gevolgen van mishandeling, vervolgd voor schuldige nalatigheid (Kuijvenhoven & Kortleven, 2010, p. 1165. Hoewel de luchtvaart en de jeugdzorg nooit vrij van veiligheidsincidenten zijn geweest, waren professionele fouten in deze sectoren eerder zelden of nooit aanleiding voor strafrechtelijke vervolging.…”

“…Eind 2007 werd de gezinsvoogd echter vrijgesproken, omdat de rechtbank een causaal verband tussen haar fouten en de fatale mishandeling van Savanna onbewezen achtte (Kortleven, 2013, pp. 202-203;Kuijvenhoven & Kortleven, 2010, p. 1165.…”

“…Bovendien kregen criticasters van het proces veel ruimte in de media; onder hen jeugdzorgwerkers, de advocaten van de gezinsvoogd en zelfs de baas van de Inspectie jeugdzorg, wier rapport over de hulpverlening aan Savanna voor het OM de aanleiding vormde voor de strafzaak (Kuijvenhoven & Kortleven, 2010, pp. 1165-1166.…”

“…De meeste redactionele commentaren plaatsten naar aanleiding van de strafzaak niet zozeer kritische noten bij het handelen van de individuele gezinsvoogd, maar bij het functioneren van jeugdzorgorganisaties en het jeugdzorgsysteem in het algemeen. Dat lijkt te duiden op publieke steun voor de gedachte dat hier de enkeling tot zondebok gemaakt werd voor het falen van het systeem (Kuijvenhoven & Kortleven, 2010, pp. 1165-1166.…”

Child Death Reviews: Developing CLEAR Recommendations

“…The unintended consequences of child abuse inquiries have been well documented. It is claimed that they lead to over‐bureaucratisation of procedures which place undue emphasis on recording information rather than understanding and evaluating it (Featherstone et al ., ; Kuijvenhoven and Kortleven, ; Munro, ; Parton, ). It is contended that inquiries have encouraged an undue focus on the management of organisational risk (Featherstone et al ., ), which in turn promotes ‘the perception of accountability’ (Lonne and Thompson, , p. 96) rather than promoting actual accountability.…”