Indikation, Prozedere und Outcome der präklinischen Notfallthorakotomie – eine systematische Literaturrecherche

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund Die präklinische Notfallthorakotomie („prehospital resuscitative thoracotomy“, PHRT) ist eine von den aktuellen Reanimationsleitlinien des European Resuscitation Council (ERC) empfohlene, kontrovers diskutierte Maßnahme zur Akutbehandlung des traumatischen Herz-Kreislauf-Stillstands („traumatic cardiac arrest“, TCA). Ziel dieser Arbeit ist das vollständige Abbilden und Zusammenfassen der vorhandenen Literatur mit der zugrunde liegenden Hypothese, dass vorhandene Publikationen die Machbarkeit und das Überleben nach PHRT bei Patienten mit TCA mit gutem neurologischen Outcome zeigen. Methode Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, EMBASE, Google Scholar, SpringerLink und Cochrane. Die Studienauswahl, Datenextraktion und Bewertung des Verzerrungspotenzials wurden unabhängig von 2 Autoren durchgeführt. Als primärer Endpunkt wurde das Outcome der Patienten mit TCA nach präklinischer Notfallthorakotomie gewählt. Ergebnisse Es wurden 4616 Publikationen gesichtet, 21 Veröffentlichungen mit insgesamt 287 Patienten konnten eingeschlossen werden. Für eine detaillierte deskriptive Analyse eigneten sich 15 Publikationen mit insgesamt 205 Patienten. Der TCA dieser Patienten war am häufigsten durch eine Perikardtamponade, thorakale Gefäßverletzungen und schwere extrathorakale Mehrfachverletzungen verursacht. In 24 % der Fälle trat ein TCA im Beisein des Notarztes auf. Die „Clamshell“-Thorakotomie (53 %) wurde präklinisch häufiger als die anterolaterale Thorakotomie (47 %) angewandt. 12 % (25/205) der PHRT-Patienten nach TCA verließen lebend das Krankenhaus, 9 % (n = 19/205) mit gutem und 1 % (n = 3/205) mit schlechtem neurologischen Outcome (nach Glasgow Outcome Scale, GOS). Schlussfolgerung Die Prognose des TCA scheint deutlich besser zu sein als lange angenommen. Maßgeblich für den Erfolg von Reanimationsbemühungen beim TCA scheint die unverzügliche, teils invasive Therapie aller reversiblen Ursachen zu sein. Die von der ERC-Reanimationsleitlinien für den TCA empfohlenen Maßnahmen scheinen insbesondere für die Präklinik bisher unzureichend umgesetzt. Eine besondere Kontroverse hinsichtlich der Empfehlungen der Leitlinie besteht zur Frage, ob eine PHRT erfolgreich angewandt werden kann und deren flächendeckende Einführung in Deutschland sinnvoll erscheint. Die vorliegende systematische Übersichtsarbeit unterstreicht trotz Leitlinienempfehlung den Mangel an hochwertiger Evidenz zur PHRT, wobei eine Überlebenswahrscheinlichkeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus von 12 %, in 75 % davon mit gutem neurologischen Outcome berichtet wird. Das Verzerrungspotenzial der Ergebnisse der einzelnen Publikationen sowie auch dieses Reviews ist hoch. Weitere systematische Forschung im Bereich der präklinischen Traumareanimation ist insbesondere auch zur Akzeptanz der Leitlinienvorgaben erforderlich.

Traumaassoziierte Reanimation und vermeidbare Todesfälle bei Trauma

“…Es handelt sich hierbei um penetrierende Thoraxtraumata innerhalb der "cardiac Box", die einen beobachteten Herz-Kreislauf-Stillstand erleiden [44]. Eine ausreichende Evidenz für die flächendeckende Einführung der präklinischen Notfallthorakotomie fehlt [45].…”

“…Nach aktueller Einschätzung gibt es hierzulande lediglich Einzelfälle, die von einer präklinischen Notfallthorakotomie potenziell profitieren könnten. Praktikabilität, Kosten und Nutzen einer derartigen, maximalinvasiven präklinischen Maßnahme sind angesichts geringer Evidenz fragwürdig [45]. Zwar sind der Invasivität in der Reanimationssituation nach Trauma keine Grenzen gesetzt, aber es existieren in der deutschen Rettungsdienstlandschaft sicher dringlichere Probleme mit höherem lebensrettendem Potenzial.…”

Leserbrief zu Buschmann C et al. Traumaassoziierte Reanimation und vermeidbare Todesfälle bei Trauma. Notarzt 2020; 36: 293 – 302

“…Tom Malysch 1 , Bernd A. Leidel 2, 3 , Christian Macke 4,5 , Marcus Rudolph 6,7 , Karl-Georg Kanz 8 , Janosch Dahmen 9,10…”

“…In der klinischen Versorgung ist die korrekt indizierte Notfallthorakotomie seit Jahrzehnten mit bestmöglicher Evidenz international etabliert [5,6]. Auch die präklinische Notfallthorakotomie ist von Notfallmedizinern ohne explizit chirurgische Fachweiterbildung erfolgreich durchführbar [3]. In einem kürzlich veröffentlichten systematischen Review, an dem auch die Autoren Buschmann und Kleber beteiligt waren, betrug die kumulative Überlebensrate aller präklinisch durchgeführter Thorakotomien 12 %, unabhängig davon, ob ein penetrierender oder stumpfer Verletzungsmechanismus vorlag.…”

“…Dies beinhaltet auch auf die Präklinik ausgerichtete Aus-und Fortbildungsformate, die die sichere und effektive Durchführung von Basismaßnahmen genauso beinhalten, wie eine Notfallthorakotomie. Dass dies auch von nicht chirurgischen Notfallmedizinern beherrscht und erfolgreich angewendet werden kann, konnte inzwischen vielfach gezeigt werden [3].…”