Indications for intra-venous immunoglobulin treatment in rheumatic diseases

Abstract

Con l'immissione in commercio delle Immunoglobuline per uso endovenoso (IVIG), che risale ormai al 1981, è stato possibile ampliarne enormemente le utilizzazioni terapeutiche, dimostrando l'efficacia di tale trattamento in condizioni cliniche le più diverse. In particolare, sulla base della progressiva acquisizione di conoscenze circa la capacità delle IVIG ad alte dosi di interferire a vari livelli col sistema immunitario, ne è stato proposto l'impiego in moltissime patologie su base autoimmunitaria o comunque dipendenti da meccanismi di tipo flogistico-immunitario. Ci limiteremo in questa sede a riportare le indicazioni al trattamento con IVIG, di quelle situazioni cliniche, di stretta competenza reumatologica, per le quali l'evidenza di efficacia sia sufficientemente solida, sia cioè basata su sperimentazioni cliniche allargate e adeguatamente controllate. Prima di procedere alla disamina degli aspetti terapeutici è tuttavia opportuno ricordare brevemente i meccanismi invocati per spiegare la potente attività immunomodulante di cui sono dotate le IVIG. I meglio conosciuti e documentati sono i seguenti. 1) Interazioni con i recettori per la porzione Fc (FcR)Questo meccanismo, operante in una ormai classica indicazione all'uso di Immunoglobuline endovena quale è la Porpora Trombocitopenica Idiopatica (PTI), può essere influenzato a più livelli dalla somministrazione di IVIG: a. blocco del recettore per il frammento Fc (FcR) (1); b. stimolazione (ed induzione della espressione) del recettore Fc inibitorio (FcγRIIB) capace di contrastare l'attivazione indotta dal legame dell'autoanticorpo con il FcR (2) e di inibire attivamente la proliferazione e la funzione delle cellule B (3); c. saturazione del recettore FcRn intracellulare con accellerato catabolismo degli auto-Ab (IgG) (4). 2) Innesco di reazioni idotipo-antiidiotipoL'idiotipo delle molecole anticorpali è dotato di proprietà antigeniche in grado di innescare la produzione, limitata ma continua, di altrettanto specifici anticorpi anti-idiotipo. Questi ultimi, contenuti in abbondanza nel pool delle IVIG, hanno il compito di prevenire l'innesco di reazioni autoimmunitarie attraverso diversi possibili meccanismi: a. neutralizzazione di auto-anticorpi: Nelle IVIG sono stati dimostrati anticorpi antiidiotipo capaci di riconoscere specificatamente diversi auto-anticorpi importanti in patologia umana, tra cui gli Ab anti-tireoglobulina, gli Ab anti-DNA, gli Ab anti-recettore dell'acetilcolina, gli ANCA, gli Ab anti-fattore VIII, gli Ab anti-MAG, gli ab anti-endotelio (AECA), gli Ab anti-fosfolipidi e gli Ab anti-antigeni retinici (5-9). Recentemente, è stato evidenziata la presenza nelle preparazioni di IVIG di anticorpi anti-idiotipo capaci di reagire con anticorpi anti-LDL ossidate (aventi un ruolo chiave nel processo immuno-flogistico che sostiene la formazione della placca aterosclerotica) suggerendo un possibile meccanismo immunomodulante attraverso cui potrebbe esplicarsi il dimostrato (in modelli murini) effetto anti-aterogeno delle IVIG (10). b. riduzione d...