Impact of hypokalemia on peritonitis in peritoneal dialysis patients: a systematic review

Abstract

AbstractsBackground: Hypokalemia is a common electrolyte disorder in peritoneal dialysis patients. Some studies showed the association of serum potassium levels with all-cause and cardiovascular mortality and infection. This review aims to clarify the relationship of hypokalemia and peritonitis in peritoneal dialysis. Methods: The MEDLINE and Cochrane Library databases were searched for articles published from 1990 to May 2016. The following search terms were used: hypokal(a)emia, potassium, peritoneal dialysis, peritonitis, and infection. Additional studies were identified by hand searching through references and using the MEDLINE-related articles option. Two investigators independently selected studies using predefined criteria and assessed each study's quality using the Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale. Results: A total of 159 abstracts were identified and 6 trials were included in the systematic review (n = 3613). One national prospective study and two retrospective single-center studies indicated that hypokalemia increases the risk of peritonitis, whether two single-center studies indicated otherwise. One case-control study indicated that lower potassium level was associated with a poor therapeutic outcome in peritonitis.

Rescue plan for CAPD peritonitis: Using ultrasonography as a guide on when to remove the catheter

“…Electrolyte imbalance [25] is also commonly observed along with volume depletion and malnourishment due to peritonitis. Hypercalcemia [26], hypomagnesemia [25], hypokalemia [27,28], hypophosphatemia [29], and hypoalbuminemia [30] are also observed to occur in peritonitis patients and are key indices of frailty and sarcopenia. The bowel ileus caused by hypokalemia [31] may contribute to the overgrowth of intestinal microbiota [32], trigger bacterial penetration through the bowel wall, and cause repetitive peritonitis.…”

การศึกษาแบบสุ่มโดยมีกลุ่มควบคุมถึงประสิทธิภาพในการเสริมโพแทสเซียมในผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องที่มีโพแทสเซียมในเลือดต่ำ

“…ตารางที ่ 1: แสดงสมดุ ลเข้ าออกของปริ มาณโพแทสเซี ยมในผู ้ ป่ วย normokalemia และ hypokalemia (ดั ดแปลงจาก มธุ รสและคณะ พ.ศ. 2562) (9) (7) (20) (5) (2,3) โดยในอดี ตภาวะนี ้ ไม่ ได้ เป็ นที ่ สนใจมาก นั ก แต่ จากข้ อมู ลในปั จจุ บั นพบว่ าภาวะนี ้ ส่ งผลเสี ยต่ างๆ อาทิ เพิ ่ มความเสี ่ ยงต่ อการติ ดเชื ้ อของเยื ่ อบุ ผนั งช่ องท้ อง (peritonitis) การเสี ยชี วิ ตจากโรคหั วใจและหลอดเลื อด (cardiovascular mortality) การเสี ยชี วิ ตโดยรวม (all-cause mortality) และสั มพั นธ์ กั บภาวะทุ พโภชนาการ (malnutrition) (4)(5)(6)(7)(8) การหาสาเหตุ และรั กษาจึ งเป็ นสิ ่ งส่ าคั ญ โดยจากการศึ กษาในปั จจุ บั นพบว่ าสาเหตุ หลั กของภาวะ โพแทสเซี ยมในเลื อดต่ ่ าในผู ้ ป่ วยล้ างไตทางช่ องท้ องคื อการรั บประทานโพแทสเซี ยมจากอาหารไม่ เพี ยงพอ (6,9,10) ส่ วนน้ อยที ่ สู ญเสี ยไปทางปั สสาวะและน้ ่ ายาล้ างไตทางช่ องท้ อง จากที ่ กล่ าวมาภาวะนี ้ จึ งเป็ นภาวะที ่ ส่ าคั ญที ่ แพทย์ ผู ้ ดู แลรั กษาผู ้ ป่ วยล้ างไตทางช่ องท้ องควรป้ องกั นไม่ ให้ เกิ ดขึ ้ นหรื อถ้ า เกิ ดขึ ้ นแล้ วควรรี บรั กษา โดยระดั บโพแทสเซี ยมในเลื อดที ่ เหมาะสม คื อ 4-5 มิ ลลิ อิ ควิ วาเลนท์ ต่ อลิ ตร (mEq/ลิ ตร) (7) (2,3) ซึ ่ งมั กถู กมองข้ าม อย่ างไรก็ ตามพบว่ าภาวะ hypokalemia ก่ อให้ เกิ ดผลเสี ยต่ อผู ้ ป่ วยมากมาย อาทิ เพิ ่ มความเสี ่ ยงต่ อการเกิ ดการติ ดเชื ้ อของเยื ่ อบุ ผนั งช่ องท้ อง (peritonitis) ภาวะทุ พโภชนาการ การเสี ยชี วิ ตจากโรคหั วใจและหลอดเลื อด และการเสี ยชี วิ ตโดยรวม (4)(5)(6)(7)(8) จึ งควรตระหนั ก ค้ นหา และ ท่ าการรั กษาแต่ เนิ ่ นๆ เพื ่ อให้ ผู ้ ป่ วยได้ รั บการรั กษา high-quality PD ตามเป้ าประสงค์ ของสมาพั นธ์ การล้ างไตทางช่ องท้ องนานาชาติ (International Society for Peritoneal Dialysis; ISPD) 2020 (11)…”

“…ภาวะ hypokalemia เป็ นปั ญหาที ่ พบได้ บ่ อยในผู ้ ป่ วย PD จากการศึ กษาของ Torlen และ คณะ (7) จากการศึ กษาของ PDOPPS พบว่ าผู ้ ป่ วยที ่ มี hypokalemia มั กสั มพั นธ์ กั บการท่ า CAPD, การใช้ high total PD dosage, การใช้ ยา loop diuretic และมั กไม่ ได้ รั บยา ß-blocker และ ACEi/ARB (2) อย่ างไรก็ ตามลั กษณะของอาหารในแต่ ละภู มิ ภาคเป็ นปั จจั ยส่ าคั ญที ่ ส่ งผลต่ อระดั บ serum potassium พบว่ าผู ้ ป่ วยชาวจี นหรื อฮ่ องกงรั บประทาน potassium เฉลี ่ ย 30-40 mEq/วั น (6) ซึ ่ งต่ างจากชาวตะวั นตกที ่ รั บประทานเฉลี ่ ยสู งถึ งวั นละ 70-80 mEq (10) การศึ กษาของ พญ.มธุ รสและ คณะ (9) (13) ซึ ่ งเป็ นปั จจั ยส่ งเสริ มให้ เกิ ด peritonitis นอกจากผลต่ อ peritonitis แล้ ว ยั งพบว่ ามี ผลต่ อ ระบบหั วใจและหลอดเลื อด (cardiovascular mortality) และอั ตราการเสี ยชี วิ ตโดยรวม (all-cause mortality) (5) คณะของ Szeto (6) พบความสั มพั นธ์ ระหว่ างระดั บ serum potassium กั บระดั บแอลบู มิ น ใน เลื อด (Pearson r=0.173; p=0.005) และ SGA (r=0.276; p=0.001) โดยใน กลุ ่ ม ที ่ potassium ต่ ่ ากว่ า 3.5 mEq/ลิ ตรจะมี ระดั บ albumin (2.8±0.4 เที ยบกั บ 2.9±0.4 กรั ม/ดล. ; p=0.02) และ SGA ต่ ่ ากว่ า (4.9±1.0 เที ยบกั บ 5.4±1.0; p=0.005) กลุ ่ มที ่ potassium ปกติ อย่ างมี นั ยส่ าคั ญทางสถิ ติ นอกจากนี ้ ในกลุ ่ มที ่ SGA เท่ ากั น ระดั บ potassium ยั งมี ความสั มพั นธ์ กั บน้ ่ าหนั ก และมวลกล้ ามเนื ้ อที ่ เปลี ่ ยนแปลงไปอี กด้ วย คณะของ Vavruk (14) พบความสั มพั นธ์ ระหว่ างภาวะ hypokalemia กั บ SGA, ระดั บพลาสมา urea, creatinine, calcium และ phosphate ที ่ ต่ ่ า เช่ นเดี ยวกั น การศึ กษาจาก PDOPPS (15) และ Lee และคณะ (14) การศึ กษาของ Torlen และคณะ (7) พบว่ าภาวะ hypokalemia เพิ ่ มความเสี ่ ยงต่ อการ เสี ยชี วิ ตจาก peritonitis อย่ างมี นั ยส่ าคั ญทางสถิ ติ โดยระดั บ potassium ที ่ น้ อยกว่ า 3.5 mEq/ลิ ตร จะเพิ ่ มความเสี ่ ยงสู งถึ ง 1.9 เท่ า (95%confidence interval [95%CI]: 1.35-2.55) ในการศึ กษา systematic review (5) (15) ตารางที ่ 2 แสดงความสั มพั นธ์ ระหว่ างภาวะโภชนาการ, มวลกล้ ามเนื ้ อและ potassium ในเลื อดแยกตามระดั บ (ดั ดแปลงจาก PDOPPPS, พ.ศ. 2563) (2) Serum potassium, mEq/ลิ ตร <3.…”

“…2563) (2) Serum potassium, mEq/ลิ ตร <3. 5 3.5-3.9 Torlen และคณะ (7) เมื ่ อใช้ ระดั บ serum potassium ที ่ 4.0-4.5 mEq/ลิ ตร เป็ นค่ าอ้ างอิ ง พบว่ า hazard ratio (HR) ของการเสี ยชี วิ ตโดยรวม จะเท่ ากั บ 1.51, 1.12 และ 1.52 เมื ่ อระดั บ serum potassium ต่ ่ ากว่ า 3.5, 3.50-3.99 และมากกว่ า 5.5 mEq/ลิ ตร, HR ของการเสี ยชี วิ ตจาก โรคหั วใจและหลอดเลื อดจะเท่ ากั บ 1.50 และ 1.51 เมื ่ อระดั บ serum potassium ต่ ่ ากว่ า 3.5 และ ≥5.5 mEq/ลิ ตร และ HR ของการเสี ยชี วิ ตจากการติ ดเชื ้ อจะเท่ ากั บ 1.85 เมื ่ อระดั บ serum potassium ต่ ่ ากว่ า 3.5 mEq/ลิ ตร (ตารางที ่ 3) จากข้ อมู ลข้ างต้ นจะเห็ นว่ าอั ตราการเสี ยชี วิ ตจาก โรคหั วใจและหลอดเลื อด จากการติ ดเชื ้ อและอั ตราการเสี ยชี วิ ตโดยรวม มี ความสั มพั นธ์ กั บ ระดั บของ potassium ในเลื อด แบบรู ป "ตั วยู " โดยโอกาสเสี ่ ยงจะต่ ่ าที ่ สุ ดเมื ่ อระดั บ serum potassium อยู ่ ระหว่ างค่ า 4.5-5.5 mEq/ลิ ตร (รู ปที ่ 5) ISPD พ.ศ. 2558 แนะน่ าให้ รั กษาระดั บ potassium ใน เลื อดให้ อยู ่ ระหว่ าง 3.5-5.5 mEq/ลิ ตร ตารางที ่ 3 แสดงความสั มพั นธ์ ของระดั บ serum potassium, การเสี ยชี วิ ตโดยรวม (all-cause), การเสี ยชี วิ ตจาก โรคหั วใจและหลอดเลื อด (CV) และการเสี ยชี วิ ตจากการติ ดเชื ้ อ (ดั ดแปลงจาก Torlen และคณะ, พ.ศ.…”

“…ศึ กษาผู ้ ป่ วยล้ างไตทางช่ องท้ องชาวไต้ หวั นจ่ านวน 140 ราย พบว่ าในผู ้ ป่ วยที ่ มี โพแทสเซี ยมในเลื อดต่ ่ ามี อุ บั ติ การณ์ ของการติ ดเชื ้ อของเยื ่ อบุ ผนั งช่ องท้ องสู งกว่ าผู ้ ป่ วยที ่ มี โพแทสเซี ยมในเลื อดปกติ (ร้ อยละ 7 และ ร้ อยละ 2, p<0.001) และพบว่ าการติ ดเชื ้ อของเยื ่ อบุ ผนั ง ช่ องท้ องเกิ ดจากเชื ้ อแบคที เรี ยกลุ ่ ม Enterobacteriaceae มากกว่ าเชื ้ อประจ่ าถิ ่ นของผิ วหนั ง (ร้ อยละ 53 และร้ อยละ 19 ตามล่ าดั บ, p=0.004) และการศึ กษา PDOPPS(2) แสดงให้ เห็ นว่ าภาวะ โพแทสเซี ยมในเลื อดต่ ่ าเรื ้ อรั งมี ความสั มพั นธ์ กั บอั ตราการเสี ยชี วิ ตที ่ มากขึ ้ นและการติ ดเชื ้ อของเยื ่ อบุ ผนั งช่ องท้ อง แม้ จะตั ดปั จจั ยกวนของผู ้ ป่ วยออกไปแล้ ว นอกจากนี ้ การศึ กษาแบบ systematic review(5) รวบรวมการศึ กษาแบบ cohort จ่ านวน 6 การศึ กษา จ่ านวนผู ้ ป่ วย 3,613 รายพบว่ าภาวะ โพแทสเซี ยมในเลื อดต่ ่ าเพิ ่ มความเสี ่ ยงต่ อการติ ดเชื ้ อของเยื ่ อบุ ผนั งช่ องท้ องและการไม่ ตอบสนองต่ อ การรั กษา ในอดี ตมี การศึ กษาเพื ่ อเพิ ่ มระดั บโพแทสเซี ยมในผู ้ ป่ วยล้ างไตทางช่ องท้ องที ่ มี ภาวะ โพแทสเซี ยมในเลื อดต่ ่ าโดยใช้ กลุ ่ มยาที ่ ยั บยั ้ ง renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) อาทิ ACEI ARB หรื อ MRA อย่ างไรก็ ตามพบว่ าข้ อมู ลผลการศึ กษามี ความขั ดแย้ งกั น อาทิ การศึ กษา ของ Bunyong และคณะ(21) เปรี ยบเที ยบการบริ หารยา Candesartan 8 มก./วั น และ Enalapril 10 มก./วั น ติ ดตามการเปลี ่ ยนแปลงของระดั บโพแทสเซี ยม ณ สั ปดาห์ ที ่ 2 และ 4 พบว่ ายาทั ้ งสองชนิ ด สามารถเพิ ่ มระดั บโพแทสเซี ยมได้ อย่ างมี นั ยส่ าคั ญทางสถิ ติ ณ สั ปดาห์ ที ่ 2 แต่ ระดั บโพแทสเซี ยมจะ ลดลงใกล้ เคี ยงกั บช่ วงตั ้ งต้ น ในสั ปดาห์ ที ่ 4 คณะของ Wei Fang…”