Il ruolo della terapia antalgica

Abstract

IntroduzioneAllo specialista algologo, in genere, afferisce il paziente con dolore cronico lombare e lombosciatalgico degenerativo. Tuttavia, anche in caso di patologia erniaria lombare acuta, sono sempre più frequenti le richieste di terapia del dolore da parte dei colleghi ortopedici e dei medici di base. Nel corso degli anni, di fatto, l'indicazione all'intervento chirurgico è sempre più ragionevolmente venuta meno, limitandosi ai casi con impegno neurologico. Sia gli interventi mininvasivi percutanei, sia quelli con laminectomia presentano pro e contro. Infatti è importante ricordare che qualunque intervento sulla colonna ne provoca in certa misura lo squilibrio ed espone al rischio di reazioni fibrose aracnoidee o peridurali. Per questo motivo la chirurgia tradizionale è indicata nei casi particolari di dolore altrimenti intrattabile, oppure quando ci sia evidenza di documentata evoluzione peggiorativa di una radicolopatia deficitaria, nella quale si sia riscontrata la precisa coincidenza tra la radice deficitaria dimostrata elettromiograficamente e la radice che risulta compressa negli esami di neuroimmagini. In presenza di dolore resistente alla terapia analgesica, in assenza di radicolopatie deficitarie, la chirurgia mininvasiva percutanea negli ultimi anni si è dimostrata molto utile, a patto però che ne vengano rispettate le indicazioni, peraltro piuttosto rigorose. L'approccio più comune resta quello conservativo multimodale, che consiste in primis nel trattare il dolore confidando che la lesione discale si "autoestingua"; evenienza che si realizza per fortuna nella maggior parte dei casi, anche nelle ernie discali cervicali. Pertanto la terapia del dolore nella patologia discale acuta assume importanza sempre maggiore per tre ordini di fattori: -riduce la sintomatologia algica, permettendo che il fattore tempo agisca e ridimensioni l'entità della discopatia; -impedisce la cronicizzazione del dolore acuto; -assume valenza diagnostica per cercare di evitare, nei casi dubbi, la chirurgia. L'algologo, di fronte al dolore acuto e subacuto, deve comunque sempre rispettare l'approccio sistematico comune a tutte le patologie dolorose croniche, nelle quali si verifica l'estensione del concetto di dolore da sintomo a malattia. Origine del dolore discaleLa lombalgia o la cervicalgia non sono altro che nevralgie del nervo seno-vertebale del Luschka, il nervo sensitivo e vasomotorio del canale vertebrale che, con la sua porzione antero-mediana e quella posterolaterale, forma una rete nervosa endorachidea per il sistema articolare intersomatico e per il sistema articolare interapofisario posteriore. Inoltre l'innervazione terminale del nervo del Luschka provvede alla sensibilità di altre strutture coinvolte dalla discopatia quali: -le lamelle periferiche dell'anulus fibrosus, dove il dolore discogenico è legato al ramo posteriore, postero-laterale e laterale del nervo seno-vertebrale; -l'espansione del legamento longitudinale posteriore; -la parete anteriore della dura madre. Quindi il dolore di una discopatia comp...