How to approach esophagogastric junction outflow obstruction?

Abstract

The diagnosis of esophagogastric junction outflow obstruction (EGJOO) is currently based on high‐resolution esophageal manometry and is characterized by impaired EGJ relaxation with preserved esophageal peristalsis. This condition has been defined by the Chicago Classification as a major esophageal motility disorder, although its clinical significance is controversial since heterogeneous and irrelevant presentations have been reported. EGJOO commonly has a benign clinical course, with spontaneous resolution, but it can also be associated with opioid usage, early achalasia, and mechanical obstruction. A careful medical, surgical, and medication history coupled with a careful manometry interpretation focused on the factors that might affect the integrated relaxation pressure are the keys for an accurate diagnosis. The advance of esophageal physiological tests can evaluate the clearance of the esophageal contents across the EGJ. The manometry technique, including testing in an upright position and provocative tests, can also complement those tests and demonstrate the evidence of EGJ obstruction. After making a diagnosis, endoscopy should be an initial step to exclude anatomical causes if it has not yet been done. Imaging studies can identify infiltrative lesions, but the reported diagnostic yield is relatively low. Management of EGJOO depends on the underlying etiology. Functional EGJOO patients with persistent dysphagia associated with the presence of outflow obstruction may require EGJ disruption therapy.

Changes in the esophagogastric junction outflow obstruction manometric feature based on the Chicago Classification updates

“…Based on CCv3.0, a significant proportion of EGJOO is associated with the effect of artifact, hiatal hernia, mechanical obstruction, opioid effect, or gastric volvulus, but not primary LES dysfunction. Hence, numerous studies focused on the identification of primary motility disorders and excluded motility patterns secondary to medication use, mechanical obstruction, previous surgery, or endoscopic interventions[ 3 , 4 , 17 ], which are critical in making appropriate therapeutic decisions. Since the morphology of LES is affected by position, the CCv4.0 defines IRP in the upright position and IBP; thus, the Chicago Classification update has reduced the number of clinically irrelevant diagnoses and improved the specificity for EGJOO diagnosis[ 7 , 17 , 18 ], enabling us to avoid irreversible treatment for these conditions.…”

Novedades en los trastornos motores esofágicos en la clasificación de Chicago 4.0

“…Por lo mencionado anteriormente, los pacientes sin disfagia ni dolor torácico, así como los que tienen algunas alteraciones pero no alcanzan todos los criterios manométricos de CC4.0 para EGJOO conclusiva, deben ser manejados conservadoramente, con la recomendación de hacer controles periódicos y aún más en caso de aparición de síntomas 42,43 . Los pacientes sintomáticos con EGJOO no conclusiva en la MAR deben completar su evaluación con un estudio baritado cronometrado o un FLIP 2 .…”

Novedades acerca de los trastornos motores del esófago tras la reciente clasificación de chicago 4.0

“…Como en todos los pacientes sometidos a una MAR, es recomendable tener previamente un estudio endoscópico, incluidas biopsias del esófago, en caso de síntomas como disfagia o dolor torácico. 64 Al momento de la MAR, es importante contar con una adecuada evaluación de la historia, especialmente para tener antecedentes del uso de fármacos como opioides y de cirugías gastroesofágicas, además de la evaluación de los síntomas.…”

“…Por lo mencionado anteriormente, los pacientes sin disfagia ni dolor torácico, así como los que tienen algunas alteraciones pero no alcanzan todos los criterios manométricos de CCv4.0 para EGJOO no conclusivo, deben ser manejados de manera conservadora, con la recomendación de hacer controles periódicos o en caso de que aparezcan síntomas. 64,65 Los pacientes sintomáticos con criterios manométricos de una EGJOO no conclusiva deben ser sometidos a TBE o FLIP para determinar si la obstrucción es real, y el diagnóstico puede ser considerado conclusivo. 2 En los pacientes con diagnóstico conclusivo, debe hacerse una evaluación de las posibles etiologías, que incluya idealmente una imagen de la zona (una TAC de tórax, habitualmente) y una exhaustiva revisión de la imagen endoscópica para descartar la presencia de una lesión neoplásica a nivel de la UGE.…”