Hiperfosfatemia en la enfermedad renal crónica: incrementar la excreción renal de fósforo tal vez sea la clave para su tratamiento

Abstract

Carlos G. Musso 15 Editorial Hiperfosfatemia en la enfermedad renal crónica: incrementar la excreción renal de fósforo tal vez sea la clave para su tratamiento Hyperphosphatemia in chronic kidney diseaseTal como Garcia Ospina y col., lo explican en su excelente artículo titulado "Importancia de la hiperfosfatemia en la enfermedad renal crónica, cómo evitarla y tratarla por medidas nutricionales", una adecuada dieta constituye uno de los pilares terapéuticos fundamentales contra el exceso sérico de fósforo en los pacientes portadores de insuficiencia renal crónica. Asimismo, cabe recordar que otras estrategias complementarias para el tratamiento de la hiperfosfatemia son: a) reducir la absorción intestinal de fósforo mediante el uso de quelantes (carbonato de calcio, etc.), b) reducir el pasaje del fósforo del compartimiento óseo al plasmático (bifosfonatos, control del hiperparatiroidismo secundario, etc.), c) incrementar la excreción corporal de fósforo, ya sea por vía urinaria o dialítica 1,2 .Con respecto a la estrategia de incrementar la excreción urinaria de fósforo, es precisamente el mecanismo que, en general, preserva al paciente enfermo renal crónico de presentar hiperfosfatemia hasta aproximadamente el final del estadio IIIb de su enfermedad (tasa de filtrado glomerular: 30 ml/min/1,73 m²), donde, merced al progresivo incremento de la excreción fraccional de fósforo, estimulado en parte por el ascenso sérico de la parathormona, la excreción fraccional de fósforo puede pasar de un 9 ± 05 %, en personas sanas, a un 25 ± 0,9 % en pacientes insuficientes renales crónicos estadio III, hasta un 40 ± 09 % en nefrópatas crónicos estadío V 3,4 .Sin embargo, suele ocurrir en estadios avanzados de insuficiencia renal crónica (estadios IV y V) que, pese a que sigue aumentando la excreción fraccional de fósforo en orina, su magnitud no alcanza para evitar que, a tales niveles de reducción de filtrado glomerular (tasa de filtrado glomerular ˂ 30 ml/min/ 1.73 m²), no se produzca hiperfosfatemia. Resulta entonces que, dada la escasa dializancia del fósforo, poder incrementar farmacológicamente la excreción tubular de fósforo a fin de combatir la hiperfosfatemia sería de suma utilidad no solo en la enfermedad renal crónica avanzada (estadios IV y V), sino además en el paciente en diálisis crónica con significativa diuresis residual. En este sentido, cobra importancia el concepto de procurar preservar la diuresis residual del paciente en diálisis no sólo evitando el uso de fármacos nefrotóxicos, sino también continuando el uso de inhibidores de la enzima convertidora o bloqueantes del receptor de angiotensina II (nefroprotección), y aplicando el concepto de diálisis incremental (menor dosis de diálisis) tanto en el inicio de la diálisis peritoneal como de la hemodiálisis 5. Entre los fármacos que han demostrado incrementar la excreción urinaria de fósforo, bloqueando su reabsorción tubular proximal, se encuentra la indapamida, diurético que, en estudios animales, ha demostrado no sólo no reducir el filtrado glomerular s...