Hemorragia digestiva baja grave por diverticulosis yeyunal. Diagnóstico preoperatorio por enteroscopia

Administración intraoperatoria selectiva de azul de metileno en hemorragia digestiva baja grave secundaria a divertículo yeyunal complicado

“…Su sospecha implica descartar previamente el tracto digestivo superior, el colon y el recto como origen del sangrado (6,7). La diverticulosis yeyunal, de por sí infrecuente (1-2,5%), permanece asintomática en el 60-70% de los casos, presentando complicaciones en menos del 20% de los casos, habitualmente en forma de molestias abdominales crónicas, hemorragia (3,4-8,1% de los casos, aguda o crónica), obstrucción intestinal (2,3-4,6%) o diverticulitis (2,3-6,4%, con/sin perforación) (1,2,8). Su patogenia se basa en una disfunción del músculo liso y/o del plexo mientérico intestinal (discinesia intestinal), que incrementa la presión intraluminal y hernia la mucosa y submucosa ("falso divertículo") a través de la pared intestinal, habitualmente en el borde mesentérico (1).…”

“…La hemorragia diverticular yeyunal es consecuencia de la lesión de vasos mesentéricos, ulceración de la mucosa, traumatismo mecánico o diverticulitis, y la localización precisa del punto de sangrado (pre-o intraoperatoria) resulta difícil, requiriendo técnicas como la fibrogastroscopia, rectosigmoidoscopia, colonoscopia total, angiografía selectiva u otros estudios radiológicos (tomografía computarizada con contraste, gammagrafía con hematíes marcados con Tc99m, etc.) para su diagnóstico o exclusión (1,2,6,8). La arteriografía precisa un flujo de sangrado mínimo de 0,5 ml/min para localizar con exactitud el punto de sangrado en caso de hemorragia digestiva baja (sensibilidad 40-86%) e intentar así la hemostasia mediante embolización superselectiva (microcoils o partícu-las) o infusión de vasoconstrictores (vasopresina), con una tasa de éxito del 71-100%, según algunas series (2,5-7).…”

“…En caso de imposibilidad de localizar el punto sangrante o hemorragia persistente/recurrente asociada a inestabilidad hemodinámica y/o transfusión sanguínea masiva se recomienda laparotomía exploradora urgente (10-25% de los casos, en ocasiones asociada a endoscopia intraoperatoria), junto con las oportunas medidas de resucitación y reposición sanguínea (2,5,6). La identificación precisa del punto de sangrado posibilita una resección segmentaria dirigida, aunque el diagnóstico perioperatorio de diverticulosis yeyunoileal hemorrágica puede resultar difícil, con importantes tasas de recurrencia hemorrágica y mortalidad (14-24%) (1,8). Varios métodos han sido empleados para la locali- zación intraoperatoria de la hemorragia yeyunal: palpación, transiluminación, arteriografía o ecografía Doppler intraoperatorias, determinación de PO 2 y presión venosa mesentérica, administración de azul de metileno, enterotomías múltiples, enterocolonoscopia, etc.…”

“…(3,7). La administración intraoperatoria de azul de metileno a través de un microcatéter intraarterial colocado selectivamente mediante arteriografía preoperatoria, téc-nica descrita por primera vez en 1980, representa una alternativa eficaz para la localización precisa del punto de sangrado y del segmento yeyunal afecto, contribuyendo así a una cirugía menos extensa y agresiva, con menor morbimortalidad y tasa de resangrado asociadas (3,(4)(5)(6)8 …”