Hemolytic Uremic Syndrome Due to Methylmalonic Acidemia and Homocystinuria in an Infant: A Case Report and Literature Review

Abstract

Methylmalonic acidemia and homocystinuria cobalamin C (cblC) type is the most common inborn error of the intracellular cobalamin metabolism, associated with multisystem involvement and high mortality rates, especially in the early-onset form of the disease. Hemolytic uremic syndrome (HUS) is a rare manifestation and needs to be distinguished from other causes of renal thrombotic microangiopathy. We describe a case of a 3-month-old infant, with failure to thrive, hypotonia and pallor, who developed HUS in the setting of cblC deficit, along with dilated cardiomyopathy, and presented delayed response to optic stimulation in visual evoked potentials, as well as enlarged bilateral subarachnoid spaces and delayed myelination in brain magnetic resonance imaging. Renal damage was reversed, while neurodevelopmental profile and eye contact improved after supplementation with parenteral hydroxycobalamin, oral folic acid, betaine and levocarnitine. Homozygous mutation of c.271dupA in the MMACHC gene was ultimately detected. In this report, we highlight the diagnostic challenges as well as the significance of early recognition and multidisciplinary management of this unusual condition. A brief review of published case reports of early-onset cblC deficit and related HUS is depicted, pointing out the initial clinical presentation, signs of renal damage and outcome, MMACHC gene type of mutations and accompanying extra-renal manifestations.

Acidemia metil malónica en un lactante de 3 meses de edad

“…provocaron una microangiopatía trombótica, como resultado de la deficiencia de la enzima metilmalonil CoA mutasa (MCM), con subsiguiente daño endotelial y trombosis vascular. 7,8,9 El reporte del estudio ADAMST13 post mortem informó actividad del 57%, sin anticuerpos Ac IgG ADAMTS 13 y no se confirmó la coexistencia con homocisteinuria.…”

“…Cuando el síndrome hemolítico urémico secundario aparece en pacientes con acidemia metil malónica coexiste con homocisteinuria. [7][8][9] Este defecto disminuye las concentraciones de las coenzimas adenosil y metilcobalamina, y al mismo tiempo se reduce la actividad de sus respectivas enzimas metilmalonil-CoA mutasa y metionina sintetasa. [6][7][8][9] La consecuencia es la acumulación de ácido metilmalónico y homocisteína en la sangre y los tejidos, con incremento en la excreción urinaria de ambos compuestos.…”

“…[7][8][9] Este defecto disminuye las concentraciones de las coenzimas adenosil y metilcobalamina, y al mismo tiempo se reduce la actividad de sus respectivas enzimas metilmalonil-CoA mutasa y metionina sintetasa. [6][7][8][9] La consecuencia es la acumulación de ácido metilmalónico y homocisteína en la sangre y los tejidos, con incremento en la excreción urinaria de ambos compuestos. 6,7 Se han descrito diferentes formas de acidemia metil malónica con homocisteinuria: cblC (la más común), cblD y cblF.…”

“…Con una incidencia que varía de 1 en 200,000 recién nacidos. 9 Las manifestaciones neonatales de esta enfermedad incluyen: fallo de medro, encefalopatía, retraso psicomotor, alteraciones hematológicas de las tres series y afectación renal. [6][7][8][9] En una serie de 19 casos de pacientes con cblC y síndrome hemolítico urémico, los tres criterios (anemia hemolítica con esquistocitos y Coombs negativo, trombocitopenia y lesión renal) estuvieron presentes al momento del diagnóstico en 7 de 19 casos (36%).…”

Case Report: Lipoprotein Glomerulopathy Complicated by Atypical Hemolytic Uremic Syndrome

“… * MMACHC is an inborn error of cobalamin metabolism. The consecutive accumulation of homocysteine may trigger endothelial injury and TMA/aHUS ( 17 ) . …”