Hämostase und Fibrinolyse bei der akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL) im Kindesalter - Analyse von lebensbedrohlichen Blutungen*

Abstract

66 children with ALL, who were admitted to the University Children's Hospital at Münster for treatment according to the BFM protocol 79/81, presented initially with the following abnormal hemostatic parameters: Prolongation of bleeding time (89%), thrombocytopenia (83%), pathological prothrombin time (69%), increased FDP (32%, reduced F XIII (33%), abnormal short PTT (34%). There was a significant discrepancy between immunologically and functionally measured fibrinogen, which is only partially explained by the presence of FDP. Patients with T-cell leukemia (n = 11) had significantly higher WBC, longer prothrombin times, and lower fibrinogen levels than patients with Non-T/non-B ALL. The initial coagulation parameters did not discriminate the 6 patients who presented life threatening bleeding episodes. The two patients with high blast count (350 000 and 548 000/mm3) and T-ALL had intracranial bleeding before therapy started; in one of them vascular infiltration of blast cells was demonstrated at autopsy. Two other patients had bacterial infections, which in one case led to local bleeding into the lungs and in the other case to DIC. Two further children presented intracranial bleeding episodes which could be associated with asparaginase therapy. 5 of the 6 patients with life threatening episodes had a platelet count of more than 35 000/mm3.

Thrombosen bei Kindern mit akuter lymphoblastischer Leukämie unter dem COALL-Protokoll

“…It seems to be useful to differentiate between "idiopathic" and "symptomatic" thrombotic events, because "symptomatic" thromboses appear also in non-leukemic diseases quite frequently. nen (4,8,9, 10, 13,14). Intrakraniale Blutungen können Folge einer vorhergehenden Infarzierung sein (9).…”

“…Veränderungen der plasmatischen Gerinnung sind sowohl zum Diagnosezeitpunkt als auch im Rahmen der chemotherapeutischen Behandlung bei der akuten lymphatischen Leukämie häufig beschrieben (1, 5, 7, 9, 13,14). Neben lebensbedrohlichen Blutungen wird sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen über thrombotische Ereignisse berichtet, die vital bedrohlich sein kön-Klin.…”

Gerinnungsveränderungen bei Behandlung mit den Protokollen ALL-BFM-90 und NHL-BFM-90

“…Wir versuchen im folgenden, die verwirrenden Ergebnisse anhand unserer Befunde zu ordnen, nach denen die Wirkung von GC, von Coli-ASP und von Erwinia-ASP getrennt beurteilt werden muß. Bestimmung innerhalb eines Zeitraums von maximal 4 Tagen vor der Komplikation durchgeführt wurde, weicht der AT-II1-Spiegel (68, 60,57,42,41010) Kreislaufpersistenz von Fibrinmonomeren, die eine thrombogene Situation hervorrufen.…”

“…Blutungskomplikationen sollen früh auftreten, während Thrombosekomplikationen zumeist zwischen der 2. und 3. Behandlungswoche beobachtet werden (8,10,33,37,44,46,55,60). ZNS-Infarkte verursachen Symptome wie plötzlich auftretende Kopfschmerzen, Hemiparese, Krämpfe, unscharfes Sehen, aber auch Verwirrtheit, Gedächtnisschwund und Somnolenz (32,37,60,68), während die selteneren peripheren Thrombosen sich durch Extremitätenschwellung und -schmerzen (37), in seltenen Fällen auch durch Knochenschmerzen, ankündigen (22).…”

“…Unklarheit besteht jedoch darüber, welche Faktoren bzw. Faktorengruppen betroffen sind und ob ASP alleine oder nur im Zusammenhang mit anderen Medikamenten oder mit dem Blastenabfall die Störung im Hämostasesystem bewirkt (Übersieht bei 30 und 7; 17, 43,35,60,29,15,37,53). In den Therapieprotokollen ALL-BFM-90 und NHL-BFM-90 werden Glukocorticoide (GC) und ASP sowohl getrennt als auch simultan, sowohl beim Blastenabfall (ln- Keiner der 14 Freiburger ALL-Patienten hatte Blutungs-oder Thrombosekomplikationen, obwohl -trotz der erheblichen und multiplen Gerinnungsveränderungen -die erniedrigten Faktoren nicht prophylaktisch substituiert wurden.…”