Giant vegetation in patient with a pacemaker with infective endocarditis

Abstract

IntroduçãoO uso de Dispositivos Cardíacos Implantáveis (DCI), como Marca-Passos (MP), desfibriladores e ressincronizadores, aumentou nas últimas duas décadas e, proporcionalmente, houve incremento das infecções associadas. Os DCI tornaramse sítios frequentes de Endocardite Infecciosa (EI), constituindo problema diagnóstico e terapêutico ainda mais desafiador do que quando a EI ocorre em valvas nativas. 1 O diagnóstico de EI pode ser facilmente estabelecido em pacientes com características clássicas. No entanto, na prática clínica, as apresentações atípicas em pacientes com cardiopatias complexas e inúmeras comorbidades levam ao frequente atraso no diagnóstico. 2 Na EI em DCI há a limitação do tratamento antimicrobiano exclusivo, sendo necessárias a retirada do dispositivo e a decisão da melhor forma de fazê-lo. O tamanho da vegetação é o parâmetro que sugere a etiologia, a gravidade e a abordagem invasiva. O caso ora relatado surpreende pelo grande tamanho da vegetação encontrada. Relato do casoPaciente do sexo feminino, 63 anos, portadora de MP, admitida com queixas de febre de origem desconhecida, astenia, perda de peso, petéquias nos membros superiores e inferiores, dispneia progressiva, tosse com hemoptise e edema de membros inferiores, nos últimos 3 meses. Relato de tratamento de infecção urinária com clindamicina e metronidazol 15 dias antes da admissão.Ao exame físico: fácies hipocrática, hipo-hidratada, anêmica (2+/4+) e ictérica (2+/4+). Pressão arterial de 150 × 80 mmHg, frequência cardíaca de 50 bpm, frequência respiratória de 22 irpm, temperatura axilar de 35,9ºC; turgência jugular patológica a 45º; ausculta respiratória normal; ritmo cardíaco regular, quarta bulha e presença de sopro sistólico (3+/6+) no foco tricúspide. Apresentava edema simétrico nos membros inferiores e lesões de Janeway nos dedos dos pés. O Ecocardiograma Transtorácico (ETT) mostrou grande massa, estimada maior que 30 mm, aderida ao cabo do MP e à valva tricúspide, causando estenose valvar (Figura 1 e Vídeo 1). A tomografia de crânio e abdome foi normal. Hemoglobina de 8 g/dL; leucócitos 16.900 mm 3 ; plaquetas 42.000/mm 3 ; ureia 155 mg/dL; creatinina 3,1 mg/ dL; eGFR 18 mL/min/1,73m 2 ; sódio 133 mEq/L; potássio 6,3 mEq/L; bilirrubina direta 1,96 mg/dL; Porção N-terminal do Pró-Hormônio do Peptídeo Natriurético do Tipo B (NT-proBNP) 48.014 pg/mL. Gasometria arterial com acidose metabólica. A análise urinária mostrou piúria, cilindrúria e hematúria. Foi feito teste para o HIV e para colagenoses, que foram negativos. Evoluiu com necessidade de hemodiálise. A remoção cirúrgica do cabo do MP foi realizada e uma válvula biológica nº 29 (Saint Jude Medical, EUA) foi implantada na posição tricúspide (Vídeo 2). Candida parapsilosis foi identificada em duas amostras de hemocultura, e o tratamento inicial com micafungina foi realizado. Foi instituído esquema com fluconazol por 6 semanas após teste de sensibilidade. A paciente recebeu alta hospitalar assintomática, com melhora da função renal. O exame histopatológico por macroscopia mostr...