Focus on digitalis intoxication in the elderly Report of a case treated with digoxin-specific Fab antibody fragments

Abstract

Les indications de la digoxine sont actuellement limitées à de rares cas d'insuffisance cardiaque et/ou de fibrillation atriale. Son utilisation devrait donc être rare en gériatrie, d'autant que ses spécificités pharmacologiques, associées aux modifications liées au vieillissement et aux comorbidités, exposent particulièrement les patients âgés au risque de surdosage. La digoxine reste pourtant trop prescrite car environ un tiers des patients âgés souffrant d'insuffisance cardiaque et/ou de fibrillation auriculaire serait sous digitalique. Un surdosage digitalique peut se manifester par des signes digestifs, des signes neurologiques, et surtout des troubles de la conduction et/ou du rythme cardiaque, expliquant un risque vital avec un taux de mortalité élevé. Le traitement de référence actuel est l'administration d'anticorps antidigitaliques. Des critères de mauvais pronostic, très fréquemment présents en cas de surdosage digitalique chez un patient âgé, ont été établis afin de guider l'indication et la posologie de ces anticorps. Il est important, pour un gériatre, de reconnaître les signes de surdosage et d'avoir une idée des critères orientant vers un traitement par anticorps, ce qui permet de déclencher une prise en charge adaptée en s'aidant du conseil des centres anti-poison et d'un éventuel transfert en soins intensifs.Abstract. The indications for digoxin are currently limited to rare cases of heart failure and/or atrial fibrillation. Its use should be even more rare in geriatrics its pharmacological characteristics, associated with age-related changes and comorbidities, particularly increase the risk of digoxin poisoning in the elderly. However, at least a third of aged patients suffering from heart failure and/or atrial fibrillation is treated by digitalis. Digoxin intoxication can provoke gastrointestinal troubles, neurological disturbances and, above all, cardiac conduction impairment and dysrythmias, which explain its severity and high mortality rate. Presently, first-line therapy is the administration of digoxin specific antibodies. Poor prognosis factors, frequently found in digoxin intoxications in the elderly, have been established for guiding the prescription of antibodies and their dosage. It is important for geriatricians to be able to recognize poisoning signs and the conditions in which an antidote treatment is necessary. This will permit a more effective management of the case, with the support of a poison control center and possible referral of the patient to an intensive care unit.

Investigation of factors affecting outcome of patients with acute digoxin intoxication in two academic emergency departments during 2004-2016

“…One of the problems of older patients, in addition to the age-old nature of the disease, is a risk factor for the digoxin toxicity and its complications (19), such as multiple underlying diseases in the elderly patients. Therefore, in this group, patients need to be more precise diagnostic and therapeutic strategy and any deterioration in their health status should be considered in the intoxication of older patients taking digoxin (18,20).…”

Surdosage en digoxine : lorsqu’une inefficacité du traitement antidotique remet en cause le diagnostic…

“…Des signes neurologiques peuvent être retrouvés à type de somnolence, céphalées, de confusion, de délire. Les troubles visuels sont plus spécifiques comme la dyschromatopsie (jaune ou vert), des scotomes scintillants, ou encore une vision floue [4][5][6][7]. Les signes cardiologiques font la sévérité de l'intoxication, et se manifestent par des troubles du rythme (bradycardie sinusale, rythme jonctionnel, extrasystole ventriculaire, tachycardie, fibrillation ventriculaire) et de la conduction (bloc sinoauriculaire, bloc auriculo-ventriculaire de tous les degrés).…”

“…Les signes cardiologiques font la sévérité de l'intoxication, et se manifestent par des troubles du rythme (bradycardie sinusale, rythme jonctionnel, extrasystole ventriculaire, tachycardie, fibrillation ventriculaire) et de la conduction (bloc sinoauriculaire, bloc auriculo-ventriculaire de tous les degrés). Il est important de les différencier des signes d'imprégnation digitalique présents au cours d'un traitement chronique par la digoxine (onde T aplatie ou négative, sous décalage du ST, cupule digitalique, diminution du QT, augmentation du PR) [4,7]. La biologie montre une hyperkaliémie qui est le reflet du niveau d'intoxication mais elle peut être aussi majorée par une insuffisance rénale [8] et liée aux troubles de l'hydratation associés aux troubles digestifs [4].…”

“…Il est important de les différencier des signes d'imprégnation digitalique présents au cours d'un traitement chronique par la digoxine (onde T aplatie ou négative, sous décalage du ST, cupule digitalique, diminution du QT, augmentation du PR) [4,7]. La biologie montre une hyperkaliémie qui est le reflet du niveau d'intoxication mais elle peut être aussi majorée par une insuffisance rénale [8] et liée aux troubles de l'hydratation associés aux troubles digestifs [4]. Cette hyperkaliémie résulte de l'inhibition par les digitaliques de la Na+/K+ ATPase membranaire qui provoque une déplétion potassique intracellulaire et est un signe de gravité de l'intoxication.…”

Spectrum of digoxin-induced ocular toxicity: a case report and literature review

“…Neurologic symptoms are multifold, including headache, confusion, somnolence, fatigue, restlessness and visual symptoms. Elderly patients are more susceptible to digoxin toxicity for a variety of reasons including kidney disease, a decrease in muscular mass, frequent polypharmacy (diuretics and amiodarone being the most frequent at-risk co-medication), and poor adherence due to sensory and cognitive impairment [ 4 ].…”