Fiebre persistente en paciente inmunodeprimido

Abstract

Se inicia antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam con dosis ajustada a su función renal. A pesar del tratamiento persisten picos febriles de hasta 40ºC y ante la ausencia de aislamientos microbiológicos (hemocultivos, urocultivos, y cultivo de esputo negativos), se añade teicoplanina 400mg/24h iv (las tres primeras dosis administradas cada 12h). Al tercer día de ingreso, el cuadro abdominal se resuelve por completo, con persistencia de la fiebre. Ante la carencia de aislamiento microbiológico y tratándo-se de un paciente inmunodeprimido se decide compaginar tratamiento con meropenem 1g/8h iv, caspofungina 70mg iv de carga y a continuación 50mg/24h iv, trimetoprim-sulfametoxazol 160/800mg diario iv y teicoplanina a la dosis descrita previamente, teniendo en cuenta la historia previa de aislamiento de Corynebacterium sp. Tras una semana de ingreso, el paciente desarrolla anisocoria reactiva acompañada de bradipsiquia no presente en exáme-nes previos. El resto de pares craneales no sufren alteraciones, ni tampoco existen signos meníngeos. A la vista de esta clínica neurológica junto con el antecedente neoplásico, la trombopenia crónica y los importantes factores de inmunosupresión (diabetes mellitus, enolismo crónico, inmunodepresión celular por fludarabina) se solicita tomografía computerizada (TC) craneal y punción lumbar para evaluar la sospecha clínica de infiltración neoplásica, hemorragia o infección. Al noveno día de ingreso, sufre un nuevo empeoramiento clínico, esta vez incluyendo disminución del nivel de conciencia. En el estudio de imagen (TC y resonancia magnética) se objetivan 8-10 lesiones supra e infratentoriales la de mayor tamaño en la región paramedial parietal derecha y acompañada de edema perilesional. Tras la administración de contraste se observa realce periférico pseudonodular, con áreas hipointensas en T2 sin datos de sangrado (Fig1). Estos hallazgos obligan a plantear diagnóstico diferencial entre abscesos cerebrales y posible afectación metastá-sica de su proceso hematológico basal. En el supuesto Se presenta el caso de un paciente con pancitopenia febril en el contexto de una leucemia linfática crónica, a tratamiento quimioterápico en el momento del ingreso. Entre los antecedentes personales destacan diabetes mellitus, hepatopatía crónica de origen enólico y por virus B, con serología VIH negativa y episodios de insuficiencia cardíaca congestiva que requirieron múltiples ingresos hospitalarios. En un ingreso previo al actual presentó bacteriemia por Corynebacterium sp. orientado como posible contaminante de la muestra. El paciente fue diagnosticado en 2005 de leucemia linfática crónica B estadio A/0, con seguimiento errático. Se objetiva evolución a estadio C/IV, y en junio de 2014 se inicia tratamiento inmunoquimioterápico con esquema R-FC (rituximab 375 mg/m2 iv (intravenoso), fludarabina 25 mg/m2 iv, ciclofosfamida 250 mg/m2 iv). Tras recibir el segundo ciclo de R-FC se objetiva neutropenia grado 3 de la OMS crónica que se pone en relación con fludarabina, por lo que se dec...