Factors Contributing to Laparoscopic Failure during the Learning Curve for Laparoscopic Nissen Fundoplication in a Community Hospital

Abstract

This study was done to determine the factors contributing to laparoscopic failure (conversion to open surgery or early reoperation) during the learning curve for laparoscopic Nissen fundoplication in a 228-bed nonteaching community hospital. Data were gathered prospectively for the first 100 consecutive patients booked for elective laparoscopic Nissen fundoplication by the four general surgeons at the hospital. All complications were recorded contemporaneously, and particular note was taken of the factors surrounding conversion to open surgery and reoperation within 100 days of surgery. There were no deaths. The conversion rate was 20% and the early reoperation rate 6%. There were two late recurrences. The average operative time was 117 minutes and the average length of stay 1.8 days; 37 operations were performed on outpatients. The laparoscopic failure rate was 26% (18/68) during a surgeon's first 20 operations and 11% (3/28) thereafter (P < 0.09); the corresponding conversion rates were 22% and 4% (P < 0.05). During a surgeon's first 20 operations, the laparoscopic failure rate rose from 21% (12/57) to 55% (6/11) (P < 0.04) if a second surgeon did not assist. After 20 operations, this difference lost its significance. Intrathoracic herniation of the stomach was found preoperatively in 11 (44%) of 25 operations followed by laparoscopic failure and (8%) 6 of 75 without (P < 0.0002). Laparoscopic failure had no correlation with patient age, sex, ASA classification, duration of symptoms, or referring physician's specialty. The individual learning curve for laparoscopic Nissen fundoplication requires about 20 operations to surmount. Factors leading to laparoscopic failure during the learning curve are the surgeon's inexperience, absence of experienced help, and the presence of intrathoracic herniation.

Curva de aprendizado na fundoplicatura laparoscópica durante a residência médica em cirurgia geral

“…As variáveis tradicionalmente utilizadas para demonstrar a curva de aprendizado na fundoplicatura laparoscópica são a taxa de conversão, as complicações e o tempo cirúrgico 1,[12][13][14] . Watson et al 12 elucidaram vários aspectos da curva de aprendizado avaliando 280 fundoplicaturas laparoscópicas realizadas por 11 cirurgiões em um estudo em uma mesma instituição.…”

“…Na sua experiência, a curva de aprendizado chega a um plateau após as primeiras 50 cirurgias para a instituição e após as primeiras 20 cirurgias para cada cirurgião. Este fenômeno tem sido observado tanto em centros de ensino quanto em outros centros não acadêmicos 14 . Soot et al 1 obsevaram que o maior aprendizado ocorre nos 25 casos iniciais; no entanto, em um ambiente supervisionado, os residentes parecem adquirir proficiência após cerca de 12 procedimentos.…”

“…A literatura mostra que uma curva de aprendizado de 20 cirurgias por cirurgião e de 50 procedimentos por instituição é necessária para o sucesso da fundoplicatura laparoscópica [11][12][13][14] , embora se saiba que a progressão individual do cirurgião ocorre em diferentes velocidades.…”

“…O tratamento cirúrgico por via aberta ou por laparoscopia da doença do refluxo gastro-esofágico por meio da fundoplicatura é efetivo, duradouro e, em alguns aspectos, superior ao tratamento medicamentoso 4-8 . Estudos demonstrando custo reduzido 9 , menor tempo de permanência hospitalar e retorno precoce ao trabalho 9-10 comparando as fundoplicaturas laparoscópicas com as abertas têm sido relatados, e são em parte responsáveis pela popularização deste procedimento.A literatura mostra que uma curva de aprendizado de 20 cirurgias por cirurgião e de 50 procedimentos por instituição é necessária para o sucesso da fundoplicatura laparoscópica [11][12][13][14] , embora se saiba que a progressão individual do cirurgião ocorre em diferentes velocidades. …”

Why Antireflux Surgery Fails

“…In experienced hands, results are superior and provide better symptom relief, improved healing of esophagitis and freedom from reoperation [18,19]. At least 50 laparoscopic repairs in an institution and 20 for each surgeon are required to minimize both conversion to open surgery and failure of antireflux surgery [12,20].…”