Extubación del paciente perioperatorio con una vía aérea difícil

Abstract

información del artículo Historia del artículo: Recibido el 2 de julio de 2013 Aceptado el 28 de mayo de 2014 On-line el 23 de julio de 2014 Palabras clave: Manejo de la vía aérea Extubación traqueal Periodo perioperatorio Intubación intraraqueal Anestesia r e s u m e nExiste un volumen importante de literatura dedicada al tema del manejo de la vía aérea difícil, y se han desarrollado una serie de algoritmos y recomendaciones para el manejo seguro de pacientes en riesgo de una intubación difícil. Sin embargo, solo recientemente se ha despertado una mayor conciencia acerca de la extubación de la vía aérea difícil, pues aun cuando sea un procedimiento programado, suele estar plagado de complicaciones. La importancia de desarrollar estrategias pre-programadas para la extubación de la vía aérea difícil a fin de aumentar la seguridad del paciente y sus desenlaces se hace evidente a partir de los datos del ASA Closed Claims Analysis y del reciente Cuarto Proyecto Nacional de Auditoría del Reino Unido sobre complicaciones mayores en el manejo de la vía aérea.La clave para un manejo exitoso de los pacientes en riesgo de extubación difícil es efectuar una evaluación precisa de riesgo, aplicar estrategias apropiadas y la preparación tanto del médico como de la institución. a b s t r a c tA considerable amount of literature has been dedicated to the topic of difficult airway management and a number of algorithms and recommendations have been established to safely manage patients at risk for difficult intubation. Only recently, however, has extubation of the difficult airway gained more awareness since this procedure, although elective, is often fraught with complications. The importance of developing pre-planned strategies for extubation of the difficult airway to improve patient safety and outcomes is apparent from data from both the ASA Closed Claims Analysis and the UK's recent Fourth * Autor para correspondencia.

The difficult airway of extubation. A safe extubation strategy.

“…Ante la decisión de extubar o no extubar, el objetivo principal es tratar de evitar la reintubación en la medida de lo posible, especialmente en aquellos casos en los que la intubación haya sido dificultosa. C. A. Hagberg et al consideran que la extubación no es algo obligado recién terminada la cirugía, sino que ha de encontrarse el momento idóneo para realizarla con el menor riesgo posible 5 .…”

“…De cara a tomar esta decisión, se deben cumplir previamente ciertos criterios comunes: estabilidad hemodinámica, capacidad de oxigenación adecuada, normotermia, frecuencia respiratoria y volumen corriente adecuados, presencia de reflejos de protección de la vía aérea (lo que implica entre otras cosas una reversión de la relajación muscular con un TOF igual o superior a 90%), buena saturación de oxígeno y paciente consciente y alerta 5,6,10,16 .…”

“…El hecho de extubar al paciente en un plano de anestesia profunda pretende reducir el riesgo de laringoespasmo o de broncoespasmo, pero no se han encontrado claros beneficios en la población adulta en cuanto a esta técnica y, por el contrario, sí se conoce el riesgo de obstrucción de la vía aérea por el efecto de la anestesia profunda en el plano muscular. Por este motivo, no se recomienda esta técnica en pacientes con una vía aérea difícil, y se considera la extubación con paciente despierto como el método de elección en la mayoría de los pacientes 4,5,10 .…”

“…Estableciendo un orden secuencial, las propuestas que se plantean en los estudios revisados dentro de la estrategia de extubación serían 5,6,10,23 El informe realizado en el estudio NAP4 mostró un número considerable de desenlaces adversos debidos a una deficiente monitorización postoperatoria 12 .…”

“…Definiríamos como un fracaso en la extubación a la incapacidad del paciente de tolerar la retirada del tubo endotraqueal por diferentes motivos, con frecuencia asociados a una obstrucción de vía aérea y a hipoventilación postextubación. Las causas más comunes de dicha obstrucción suelen ser laringoespasmo, edema de glotis o de laringe, traqueomalacia y colapso de vía aérea superior por efecto residual de fármacos anestésicos, hematomas o edema 5,23 .…”