Evaluación de la calidad de la historia clínica en el servicio de consulta externa. Unidad Anidada Chunchi, Chimborazo 2018

Abstract

Determinando como piedra angular de todo el sistema de información en todos los niveles de atención de salud a una historia clínica de calidad, concordamos que es un tema esencial en nuestra práctica diaria, conceptualizando a una historia clínica adecuadamente confeccionada como la constancia escrita de todos los exámenes médicos, estudios realizados y tratamientos aplicados durante el transcurso de la enfermedad , el obtuvo principal del estudio fue conocer el grado de cumplimentación de la historia clínica en el Servicio de Consulta Externa de una Unidad de Primer Nivel de Atención, para evaluar áreas de mejora.
 Se realizó un Estudio descriptivo transversal, con análisis del porcentaje de cumplimentación de veinte variables en 147 ingresos atendidos en la consulta externa de la Unidad Anidad Chunchi durante 6 meses. Para el análisis de datos se creó una base de datos en Microsoft Excel 2016.
 De las 20 variables analizadas en el presente estudio se encontró que, en cuanto a la calidad de la documentación clínica utilizada, los datos clínico-estadísticos y la fecha de atención estaban presentes en el 100%, antecedentes familiares (73%), antecedentes personales de interés (82%), hábitos tóxicos (8%), motivo de consulta (95%), el diagnóstico, las órdenes terapéuticas y los signos vitales (100%).
 El 96% de las historias incluían las hojas de evolución. El 86% de las historias clínicas tenían realizadas el post consulta por parte de enfermería. El 59% de la documentación revisada es legible sin dificultad y el 41% es legible con alguna dificultad. El 68% de las historias clínicas poseían los formularos llenados de manera correcta de acuerdo con la edad. 
 La calidad del registro es variable, aceptable en codificación diagnóstica, datos estadísticos y fecha de atención y deficitaria en antecedentes personales, hábitos, a pesar de la alta cumplimentación (>95%) de motivo de consulta y juicio clínico, se subraya la relevancia del incumplimiento del llenado documentario en un 41 % con datos legibles y comprensibles.