¿Es necesario hidratar artificialmente a los pacientes terminales?

Abstract

. Los reportes sobre prácticas de hidratación habituales en diversas Unidades de Cuidados Paliativos (UCP) muestran gran variabilidad, utilizándose desde la hidratación endovenosa en altos volúmenes, hasta la suspensión permanente de toda hidratación. Muchas veces estas conductas se basan en datos clínicos anecdóticos y no en evidencia clara respecto de los riesgos y benefi cios de la HA en PT 2-4 . Entre los argumentos en contra de la HA se han incluido diversos riesgos, como la acumulación de fl uidos y la prolongación de la agonía. Entre las indicaciones de HA en PT se han considerado posibles benefi cios, como la prevención o el alivio de síntomas, que son frecuentes y causan gran estrés en las fases fi nales de la vida (Tabla 1).La controversia asociada a la indicación de HA en PT no sólo involucra posturas médicas contradictorias desde un punto de vista técnico, sino también un intenso debate desde la perspectiva ética. Algunas de las preguntas éticamente relevantes más debatidas en este contexto, son si la HA puede prolongar la vida o si su omisión puede acelerar la muerte; si la HA puede contribuir a conservar el ejercicio de las facultades superiores; si la HA tiene un signifi cado simbólico, cultural o religioso que deba ser respetado en la toma de decisiones al fi nal de la vida. Estas preguntas tienen evidentes implicancias éticas, pues están directamente relacionadas con algunos valores y principios morales muy relevantes en la atención de PT, como el respeto por la vida, la muerte y la dignidad humana; la obligación moral de implementar cuidados médicos proporcionados y el deber de fomentar el ejercicio de la autonomía de los pacientes 5-7 . El objetivo de este artículo es revisar benefi cios y riesgos clínicos asociados a la HA en PT, haciendo alusión a algunos principios éticos involucrados.

¿Es proporcionado suspender la nutrición e hidratación artificial en pacientes con pronóstico incierto?

“…Entre los argumentos en contra de indicar hidratación artificial en un paciente terminal se mencionan: riesgo de acumulación de fluidos, edema periférico, ascitis o derrame pleural, prolongación de la agonía y las molestias para el paciente. Por su parte, entre los argumentos a favor de su indicación se encuentran: el alivio de la sed, que es un síntoma frecuente (42), la prevención del abandono hacia el paciente, el control de síntomas neurológicos en los pacientes terminales que no estén agónicos, específicamente en casos de delirium o neurotoxicidad asociada a opioides (43). La mejoría del estado neurológico es aquí de gran relevancia ética, considerando que posibilita que el paciente pueda tener una participación activa en la toma de decisiones (autonomía), de especial significación en los cuidados al final de la vida (44).…”

“…Además, ¿cuánto tiempo en promedio puede sobrevivir un paciente terminal sin soporte de nutrientes ni líquidos? Al respecto, Palma et al (42) reportan que esta suele variar entre tres a catorce días, siendo la causa de muerte la deshidratación y las alteraciones hidroelectrolíticas.…”

Sedación paliativa (parte II): Cuestiones éticas y principios morales

“…De hecho, desde una perspec-estas preguntas tienen implicancias éticas, pues están directamente relacionadas con algunos valores y principios morales relevantes en la atención de pacientes terminales, como son el respeto por la vida y la dignidad de los moribundos; la obligación moral de implementar cuidados médicos proporcionados; el respeto por el valor simbólico que en la mayoría de las culturas se atribuye a la hidratación y nutrición, como manifestación de los deberes de cuidado y solidaridad con los más vulnerables; el deber de no dañar; la obligación de fomentar el ejercicio responsable de la libertad (autonomía) de los pacientes, especialmente en la etapa final de la vida, etc. (43,44).…”

“…En este sentido, la mayoría de los paliativistas coinciden en que formas invasivas de NMA no forman parte de los cuidados habituales requeridos por los pacientes que han perdido la capacidad de alimentarse espontáneamente en la etapa al final de la vida (2,43,44). No obstante, también parece existir un cierto acuerdo entre los especialistas sobre la necesidad de aportar un grado mínimo de HA a aquellos pacientes cuya sobrevida estimada sea mayor de una o dos semanas, pues de lo contrario las pérdidas normales de líquidos podrían causar su muerte por deshidratación(2,45-47).…”

“…En estos casos se plantea inevitablemente la pregunta ético-clínica sobre la necesidad de iniciar o mantener un apoyo con hidratación artificial (HA) y/o con nutrición mé-dicamente asistida (NMA). Durante las últimas décadas, los fundamentos de las indicaciones de HA y NMA en pacientes terminales han sido objeto de intenso debate (43,44). Entre los puntos debatidos están no solo las interrogantes relacionadas con los eventuales beneficios clínicos y los riesgos asociados a estas prácticas, sino también preguntas sobre los principios y valores éticos involucrados.…”