Error de medicación en un prematuro de extremo bajo peso: sobredosis de paracetamol

Abstract

RESUMENLos errores en medicina ocurren con alta frecuencia y pueden ser graves. El objetivo de esta comunicación es describir un error de medicación en la prescripción de paracetamol para el cierre del conducto arterioso permeable en un neonato prematuro y realizar un análisis de sus causas. Una beba nacida a las 27 semanas de gestación con un peso de 750 g recibió paracetamol a los 9 días de vida en una dosis 20 veces superior a la requerida. El nivel plasmático inicial fue de 480 µg/ml. Se administró N-acetilcisteína y su evolución fue satisfactoria. Los padres fueron informados constatándo-se el evento en la historia clínica y en el sistema electrónico de comunicación de errores del Hospital Italiano de Buenos Aires. Consideramos este informe como ejemplo de que estamos expuestos a equivocarnos y que debemos extremar las precauciones para mejorar la seguridad de los pacientes en las unidades neonatales. Palabras clave: errores, paracetamol, neonato, seguridad del paciente. SUMMARYErrors are part of human nature and are usually present in our actions. Medical errors occur with high frequency and can be serious. Medication errors are among the most frequent especially in neonates, because of the multiple steps that occur during the process of prescribing and administering drugs and because the vast majority of the drug is not licensed for using in neonates (off-label). The aim of this report is to describe a medication error in prescribing acetaminophen (also called paracetamol) for closing a patent ductus arteriosus in a premature neonate, and to perform an analysis of its causes. A premature female infant born at 27 weeks' gestation with a birth weight of 750 g, received acetaminophen at 9 days old at a dose 20 times higher than that required. The initial plasma level of the drug was 480 µg/ml. N-acetylcysteine was administered and her clinical outcome was satisfactory. Parents were informed of the event being stated in the medical record and the system of electronic reporting errors of the Hospital Italiano de Buenos Aires. We consider this report as an example that we are exposed to commit errors and should extreme caution to improve patient safety in neonatal units. INTRODUCCIÓNLos errores forman parte de la naturaleza humana y están presentes en muchas de las actividades que realizamos. En medicina ocurren con alta frecuencia y, aunque no suelen acarrear consecuencias perjudiciales, algunos producen efectos adversos graves que, incluso, pueden causar la muerte del paciente. Varias razones explican su ocurrencia: desde la inadecuada cultura del abordaje del error hasta las múltiples deficiencias en los sistemas de prevención.1,2 Los errores de medicación son algunos de los más frecuentes, en especial en los recién nacidos, debido a los numerosos pasos que ocurren durante los procesos de prescripción y administración de medicamentos, y al uso de fármacos cuya prescripción no está autorizada en los neonatos (off-label).3-5 El objetivo de esta comunicación es describir un error de prescripción cometido al in...

The importance of antioxidants which play the role in cellular response against oxidative/nitrosative stress: current state

“…Furthermore, NAC is generally used for the treatment of acetaminophen-induced hepatotoxicity, although it has a drawback as it must be given within 8 h after acetaminophen intoxication, and it can also cause other side-effects including vomiting, nausea, and even shock. Therefore, the need for alternative, more effective, and widely applicable antidotes for acetaminophen-induced liver injury is warranted [ 168 , 169 ]. Its antioxidant action is considered to originate from its ability to stimulate GSH synthesis, therefore maintaining intracellular GSH levels and scavenging ROS/RNS.…”

Insuficiencia hepática aguda por sobredosis accidental de paracetamol. Causas

“…Errores atribuidos por administrar a cada 4h paracetamol con diferentes nombres comerciales, otro error común es el propiciado por la pauta de alternar con ibuprofeno (25,26) . Otra causa, es no ajustar la dosis en neonatos, menores de un mes (28) Hacer énfasis en que el incremento de la automedicación (6,8), (9) está relacionada con el fácil acceso a la información, gracias a los medios de comunicación electrónicos y al medicamento sin receta (8) . Los médicos rara vez obtienen la historia completa de los medicamentos que incluyan todas las especialidades de venta libre que el paciente está tomando; la formulación, dosis exacta y frecuencia de administración (18) .…”

“…Los investigadores Tong HY et al (25) , en un estudio retros- Los errores más comunes del cuidador fueron: confundir la posología correcta de las concentraciones dadas en el envase (25,26,(28)(29)(30)(31) ; error en pauta al alternar con ibuprofeno y también por duplicidad al administrar diferentes marcas comerciales (25) , y por OTC (27) .…”

“…Otro caso de neonato de 22 días, la madre interpretó erróneamente el tanto por ciento de la dosis prescrita con la concentración del envase (30) . Este mismo error también se cometió en otro caso, pero por el médico prescriptor, en un neonato de 9 días (28) .…”

Intoxicación grave con nafazolina: puesta al día a partir de un error terapéutico

“…Varias razones explican su ocurrencia: desde la inadecuada cultura del abordaje del error hasta las múltiples deficiencias en los sistemas de prevención. 14,15 Debe aprovecharse cada oportunidad para reforzar las pautas de cuidados a los padres. En nuestro caso, se les brindó asesoramiento a los padres acerca de las precauciones para tener en cuenta tras adquirir un medicamento, que se debe corroborar en forma minuciosa desde la prescripción, indicación y dispensación del fármaco a fin de disminuir la posibilidad de errores.…”