Effets des vasoconstricteurs sur la microcirculation

Abstract

Les théories physiologiques et les modèles animaux nous prédisent souvent un effet néfaste de l'obtention d'une vasoconstriction importante sur la microcirculation. La diminution de la pression capillaire (avec au maximum une fermeture des capillaires en cas de pression extramurale trop forte), de l'hématocrite microcirculatoire, possiblement du débit, et de la densité capillaire possible en sont autant de raisons. En fait, les effets des vasoconstricteurs à disposition sont impossibles à prévoir : la noradrénaline par exemple provoque un effet alphapositif entraînant une augmentation des résistances artériolaires, mais aussi veineuses, avec un effet possible d'augmentation du débit cardiaque par effet précharge et/ou par bêtastimulation. Les effets sur la perfusion intestinale, rénale et microcirculatoire (le plus souvent sublinguale) sont souvent neutres, voire positifs pour la noradrénaline et la terlipressine au décours du choc septique, pour peu qu'une hypovolémie importante ait été traitée auparavant et que les objectifs de pression artérielle moyenne ne dépassent pas 75 mmHg. La phényléphrine semble être difficile d'utilisation et dangereuse pour la microcirculation. La vasopressine requiert probablement des études complémentaires concernant la microcirculation. Enfin, la titration et la décrémentation en cas de signe de dysoxie tissulaire (marbrures cutanées, augmentation du lactate) semblent être de bon sens. Mots clés Microcirculation · Vasoconstricteurs · Sepsis · Noradrénaline · Terlipressine · Adrénaline · Vasopressine · PhényléphrineAbstract Physiology and animal models often predict microvascular negative effects of excessive vasoconstriction. The following are among them: a drop in capillary pressure (even closure of capillaries), a drop in microvascular haematocrit, a possible drop in flow, a possible decrease in capillary density. In fact, the impact of usual vasoconstrictors is difficult to predict, e.g. norepinephrine is an alpha agonist, which simultaneously increases arteriolar but also venular resistances together with a possible increase in cardiac output by beta stimulation or thanks to preload effect. Concerning norepinephrine and probably terlipressin, the effects on splanchnic, renal and most often sublingual microcirculation are globally either positive or neutral if a deep hypovolemia is treated before perfusion of the drug and if mean arterial pressure goal is below 75 mmHg. Phenylephrine seems deleterious and difficult to use. Vasopressin requires more studies concerning microcirculation. Careful titration and even decrementation of the drugs in case of tissue dysoxia (mottling of the skin, the increase of lactate levels) seems to be common sense.