Pacjent, w wieku 85 lat, został przyjęty do kliniki kardiologii z powodu pogorszenia tolerancji wysiłku fizycznego i zawrotów głowy. W wywiadzie stwierdzono przewlekłą niewydolność serca na podłożu choroby wieńcowej (stan po 3 zawałach serca) i niedoczynność tarczycy. W badaniu przedmiotowym odnotowano niewielkie obrzęki kończyn dolnych, pojedyncze trzeszczenia nad polami płucnymi oraz nieznacznie powiększoną wątrobę. W badaniach laboratoryjnych zwracała uwagę wartość NT-proBNP 2114 pg/ml. W wykonanym przezklatkowym badaniu echokardiograficznym uwidoczniono rozległe zaburzenia kurczliwości lewej komory z frakcją wyrzutową 28%, przy prawidłowej funkcji skurczowej prawej komory oraz zastawki serca bez istotnych zmian organicznych. Ponadto w świetle lewego przedsionka uwidoczniono membranę bez gradientu napływowego (serce trójprzedsionkowe, cor triatriatum) z polem otworu w membranie ocenianym na 3,1 cm 2 .
DyskusjaSerce trójprzedsionkowe stanowi zaledwie 0,1-0,4% wszystkich wad wrodzonych serca [1], a postać izolowana (bez towarzyszących innych wad serca) występuje jeszcze rzadziej. W wadzie tej obserwuje się dodatkowy podział jednego z przedsionków przez błonę włóknisto-mięśniową. W przypadku lewego przedsionka (jak w prezentowanym przypadku) jest to pozostałość obecnej w życiu płodowym pierwotnej żyły płucnej. Postać błony tworzącej przegrodę (całkowita, niezupełna lub fenestrowana otworami) oraz jej rozmiar, kształt, grubość i położenie są zmienne osobniczo. Wiek, w którym rozpoznaje się wadę, objawy kliniczne, przebieg, rokowanie i decyzje o leczeniu chirurgicznym zależą od wielkości otworu i ewentualnych towarzyszących innych wad serca. Przy zachowanym, ale istotnie zwężonym przepływie między proksymalną a dystalną częścią lewego przedsionka objawy mogą naśladować zwężenie zastawki mitralnej. Dochodzi wówczas do wzrostu ciśnienia w komorze proksymalnej, które przekłada się na wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym i zwiększenia obciążenia następczego prawej komory. Leczenie polega na operacyjnym wycięciu membrany dzielącej lewy przedsionek. Z kolei duży otwór między proksymalną a dystalną częścią przedsionka, bez istotnego gradientu, może przebiegać bezobjawowo i nie wymagać leczenia operacyjnego. Kluczową rolę w rozpoznawaniu wady oraz kwalifikacji do leczenia ma przezklatkowe badanie echokardiograficzne. W projekcjach koniuszkowych widoczna jest linowa struktura przebiegająca w lewym przedsionku powyżej zastawki mitralnej i uszka lewego przedsionka (ryc. 1A, B) [2]. Wykorzystując sondę 3D, można wyraźnie uwidocznić kształt i rozmiar otworu łączącego proksymalną i dystalną część lewego przedsionka (ryc. 1E). Dodatkowo badanie przy użyciu kolorowego doplera pomaga w lokalizacji i ocenie stopnia komunikacji obu jam (ryc. 1C), a za pomocą doplera pulsacyjnego można oszacować maksymalny i średni gradient ciśnień (ryc. 1D) [2]. Przyjmuje się, że prędkość powyżej 2 m/s odpowiada ciężkiemu zwężeniu [3]. W przypadku trudności w uzyskaniu optymalnego okna akustycznego zaleca się wykonanie echokardiograficznego badania p...