Draft of the federal clinical recommendations for diagnosisi and treatment of amiodarone-induced thyroid dysfunction

Abstract

Амиодарон -антиаритмический препарат, который применяют для лечения различных наджелудочковых и желудочковых аритмий. Молекула амиодарона сходна по структуре с молекулой тироксина и содержит два атома йода. Амиодарон и его основной активный метаболит дезэтиламиодарон оказывают прямое дозозависимое цитотоксическое действие на фолликулярные клетки щитовидной железы (ЩЖ). Это приводит к тому, что у части пациентов, получающих амиодарон, может развиваться дисфункция ЩЖ: амиодарон-индуцированный гипотиреоз (АиГ) или амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АиТ). Диагностика, классификация и лечение амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ представляют сложную задачу для клинициста. Настоящий проект клинических рекомендаций разработан группой специалистов, обладающих большим опытом диагностики и лечения амиодарон-индуцированной дисфункции ЩЖ. АиГ не требует обязательной отмены амиодарона. Лечение тироксином рекомендуется всем больным с манифестным АиГ, субклинические формы АиГ не всегда требуют его назначения. Выделяют два основных типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза: АиТ 1 типа (является гипертиреозом, который развивается вследствие избыточного поступления йода, при автономных узлах ЩЖ или латентной болезни Грейвса) и АиТ 2 типа (развивается вследствие деструктивного тиреоидита из-за цитотоксического эффекта амиодарона). Также выделяют смешанную форму АиТ, для которой характерно сочетание обоих механизмов. Для автономного АиТ1 характерно наличие одного или нескольких «горячих» узлов в ЩЖ. Наличие высокого уровня антител к рецептору тиреотропного гормона или типичных клинических проявлений подтверждает диагноз диффузного токсического зоба и, следовательно, АиТ1. В качестве основного метода дифференциальной диагностики АиТ1 и АиТ2 предлагается использовать цветовое допплеровское картирование (ЦДК), где наличие «образца 0», как правило, указывает на АиТ2, наличие «образцов I-III» с большей долей вероятности свидетельствует об АиТ1. При АиТ1 показана терапия антитиреоидными препаратами, а при АиТ2 -глюкокортикоидами. Их комбинация рекомендуется при смешанном варианте АиТ. Больным АиТ с прогрессирующим ухудшением течения сердечно-сосудистой патологии, которые не отвечают на медикаментозную терапию, рекомендуется выполнение тиреоидэктомии в максимально короткие сроки. Если нет клинического подозрения на нарушение функции ЩЖ, то оценку тиреоидных гормонов необходимо выполнять не раньше чем через 3 мес от начала лечения амиодароном, затем каждые 6 мес.

Type 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis: efficacy of glucocorticoid therapy, a retrospective analysis

“…На сегодняшний день пероральные ГК — препараты выбора для лечения пациентов с умеренным и тяжелым течением АмИТ2 [ 9 ][ 10 ]. Они влияют на патогенетические механизмы развития АмИТ2, оказывают противовоспалительное, мембраностабилизирующее действия, подавляют цитотоксические и цитолитические реакции.…”

“…Деструктивные формы тиреотоксикоза не сопровождаются увеличением синтеза тиреоидных гормонов и не требуют лечения тионамидами [ 24 ][ 28 ]. Обоснование добавления тиреостатиков заключается в том, что не всегда возможно точно дифференцировать тип АмИТ и, вероятно, наличием смешанных форм [ 9 ][ 10 ][ 17 ]. Тем не менее истинный АмИТ2 на сегодняшний день является наиболее распространенной формой тиреотоксикоза [ 12 ][ 13 ][ 35 ].…”

“…Выделяют два возможных патогенетических варианта АмИТ. При первом типе (АмИТ1) тиреотоксикоз обусловлен чрезмерным синтезом гормонов (гипертиреоз) в ответ на йодную нагрузку на фоне латентно предсуществующей патологии щитовидной железы (функциональная автономия, болезнь Грейвса), при втором типе (АмИТ2) — высвобождением «запасов» тиреоидных гормонов в кровоток в результате деструкции тиреоцитов [ 9 ][ 10 ]. Частота возникновения АмИТ2 варьирует от 0,6 до 21% [ 11 ], это преобладающий вариант нарушения функции щитовидной железы [ 12 ][ 13 ].…”

“…У пациентов с тяжелой кардиальной патологией быстрое восстановление эутиреоза имеет первостепенное значение, но не всегда достижимо с помощью медикаментозной терапии. Факторы, позволяющие спрогнозировать эффективность и длительность терапии ГК, могут иметь решающее значение для выбора оптимальной тактики ведения пациента [ 9 ][ 10 ][ 20 ][ 22 ].…”