Dosing challenges with direct oral anticoagulants in the elderly: a retrospective analysis

Abstract

Background: Direct oral anticoagulants (DOACs) provide patients with attractive options for anticoagulation in atrial fibrillation (AF). However, dosing these agents in the elderly can be challenging due to factors such as drug interactions, reduced renal function, and less frequent monitoring. This study addressed this challenge by reviewing the dosing of three commonly used DOACs (i.e. apixaban, dabigatran, and rivaroxaban) in elderly patients managed at a pharmacist-run anticoagulation clinic. Methods: This was a single-center, retrospective cohort study. A total of 98 cases of DOAC therapy in patients with AF aged 75 years or older receiving care at a large urban healthcare center were identified via chart review. Dosing of each DOAC was assessed at therapy initiation and throughout treatment whenever a serum creatinine was reported, using the Cockcroft-Gault equation to estimate creatinine clearance (CrCl). Dose excursions (defined as instances where patients were exposed to non-Food and Drug Administration (FDA)-approved doses) were documented in each case. Rationales for dose excursions were determined by study investigators via review of progress notes and categorized using clinical judgement. Results: Upon therapy initiation apixaban was dosed in accordance with FDA recommendations in 92.9% of patient cases, dabigatran in 91.2% of cases, and rivaroxaban in 86.1% of cases (p = 0.70). FDA-recommended dosing was maintained throughout treatment at the highest rates with dabigatran (88.2% versus 78.6% with apixaban and 58.3% with rivaroxaban; p = 0.01, p = 0.005 for dabigatran versus rivaroxaban). The most common rationales for dose excursion were fluctuation in estimated CrCl near the dosing cutoff, and recommendations from nonpharmacist providers co-managing the patient. Conclusions: Prescribing and maintaining FDA-recommended doses of DOAC agents in the elderly is more challenging than initially perceived. Fluctuations in renal function, comorbidities, and concomitant antiplatelet use may necessitate more individualized dosing strategies with these agents.

Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Factors Influencing the Ischemic and Bleeding Risk in Elderly Patients With Atrial Fibrillation: A Review of Current Evidence

“… 14 Weight, fluctuations in renal function, and comorbidities may necessitate more individualized dosing strategies with NOACs in elderly patients (Table 2 ). 35 …”

Laboratory bleeding predictors in elderly patients with atrial fibrillation taking direct oral anticoagulants

“…Именно высокий риск развития кровотечений становится фактором, чаще всего осложняющим антикоагулянтную терапию у пациентов с ФП, а также служащим причиной назначения препаратов в необоснованно низких дозах или отказа от антикоагулянтной терапии [9], несмотря на то, что данные реальной клинической практики свидетельствуют о несомненном положительном эффекте применения ПОАК у пациентов старшей возрастной группы [10]. Как и в случае с риском развития тромбозов, вероятность реализации геморрагических событий возрастает по мере старения пациентов, что отражено в шкале риска развития больших кровотечений HAS-BLED [11].…”

Optimization of Pharmacotherapy with Direct Oral Anticoagulants: the Need to Choose the Right Dosage Regimen

“…Особую точку приложения применение ПОАК находит среди пациентов старших возрастных групп [8]. Здесь следует отметить, что ФП, как основное показание для антикоагулянтной терапии наиболее часто встречается среди пациентов старше 70 лет, которые также представляют собой пул больных, имеющих наиболь-шее количество сопутствующих, коморбидных состояний [9], а также включают в себя «хрупких» пациентов с синдромом старческой астении, когнитивными нарушениями и повышенным риском падений.…”

“…В дополнение к этому мультиморбидность неизбежно влечет за собой проблему полипрагмазии. В такой ситуации назначение ПОАК (в частности апиксабана), доказавших свою безопасность и эффективность в рандомизированных клинических исследованиях, пожилым пациентам, которые имеют ограниченные возможности к проведению регулярного мониторинга международного нормализованного отношения (МНО), необходимого при лечении варфарином, является наиболее рациональным и обоснованным подходом [8].…”

“…Так, J.P. Fava и соавт. [8] представили данные ретроспективного когортного анализа, в котором изучалось соответствие реально назначенных дозировок, рекомендованных для трех ПОАК -апиксабана, дабигатрана и ривароксабана у пациентов в возрасте ≥75 лет с ФП. Оценка схем дозирования препаратов производилась на момент первичного их назначения и в течение дальнейшего лечения при условии, что был известен уровень креатинина крови, клиренс которого рассчитывался по формуле Кокрофта-Голта.…”