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Monitoring of the critically ill patient with acute heart failure still remains a special challenge for intensive care physicians. A rapid change of the patients' condition is subject to the underlying disease and even cardiac arrest may occur without preliminary warnings. The continuous monitoring of heart rate and rhythm, as well as noninvasive measurement of blood pressure, body temperature and urine elimination are obligatory components of the so-called standard monitoring. In addition, the modular concepts of the present-day monitoring systems become endorsed by techniques such as twelve-lead electrocardiogram and the obligatory echocardiography. Moreover, determination of biochemical markers depends on the clinical problem. The indications for invasive cardiovascular hemodynamic monitoring with pulmonary artery catheter or with less invasive techniques--such as pulse contour analysis or thermal dye dilution technique--must be placed critically. There is no evidence at all that prognosis is changed by implementation of a monitoring technique.
Monitoring of the critically ill patient with acute heart failure still remains a special challenge for intensive care physicians. A rapid change of the patients' condition is subject to the underlying disease and even cardiac arrest may occur without preliminary warnings. The continuous monitoring of heart rate and rhythm, as well as noninvasive measurement of blood pressure, body temperature and urine elimination are obligatory components of the so-called standard monitoring. In addition, the modular concepts of the present-day monitoring systems become endorsed by techniques such as twelve-lead electrocardiogram and the obligatory echocardiography. Moreover, determination of biochemical markers depends on the clinical problem. The indications for invasive cardiovascular hemodynamic monitoring with pulmonary artery catheter or with less invasive techniques--such as pulse contour analysis or thermal dye dilution technique--must be placed critically. There is no evidence at all that prognosis is changed by implementation of a monitoring technique.
Selective digestive tract decontamination (SDD) is a method where topical non-absorbable antibiotics are applied to the oropharynx and stomach which primarily is aimed at the prevention of ventilator-associated pneumonia. The rationale for SDD is that ventilator associated pneumonia usually originates from the patients'own oropharyngeal microflora. SDD is also used for the prevention of gut-derived infections in acute necrotizing pancreatitis and in liver transplantation. Despite numerous clinical trials and several meta-analyses, SDD is still a controversial topic. It is now commonly accepted that the incidence of pneumonia is reduced,however, the concept of using topical antibiotics has its inherent limitations and the best results have been obtained by combination with a short course of intravenous antibiotics. Several issues surrounding the notorious difficulties in establishing the diagnosis of ventilator-associated pneumonia especially in the presence of antibiotics are an on-going matter of debate.Furthermore, pneumonia is the leading cause of death from nosocomial infections and its prevention was not adequately followed by reduced mortality in most individual trials, however, a benefit was suggested by recalculation of data in meta-analyses. Patients are not well defined by their need for ICU admission and mechanical ventilation and the attributable mortality of infections depends more on the type and severity of the underlying diseases. Recently published trials substantially improved our understanding as to which patients may derive most benefit from SDD.Currently, it seems that an improved survival can be achieved in surgical and trauma patients with severe but salvageable diseases, which might be classified e.g.by calculation of APACHE-II scores on admission.However, the most important drawback of SDD is the development of resistance and an increased selection pressure towards Gram-positive pathogens, especially in institutions with endemic multi-resistant microorganisms.Thus, it appears that "selective" must not only be interpreted as selective suppression of pathogenic bacteria but rather as selection of appropriate groups of patients with respect to underlying diseases and severity of illness. Furthermore, it means selection of ICUs where the endemic resistance patterns might allow the use of SDD at a relatively low risk for selection of resistant microorganisms, which is still the major concern associated with SDD.
Der Anaesthesist 3•2003 | 265Weiterbildung · Zertifizierte FortbildungPneumonien gelten als häufigste auf der Intensivstation erworbene Infektion.Sie sind mit einer hohen Letalität verknüpft und führen bei den überlebenden Patienten zu einer deutlichen Verlängerung der Liegedauer im Krankenhaus.Für epidemiologische Studien ist die Diagnose der Pneumonie durch klinisch-radiologische Kriterien klar definiert.Bei beatmeten Patienten liegt aber nur in ca.der Hälfte der Fälle tatsächlich eine Pneumonie vor, wenn sich im Röntgenbild Infiltrate in Verbindung mit eitrigem Trachealsekret, Fieber und Leukozytose zeigen.Diese klinischen Kriterien müssen daher als Screeninguntersuchung verstanden werden.Meist lassen sich die Pneumonieerreger im Trachealsekret nachweisen, man kann aber nicht verlässlich zwischen Kolonisation und Infektion unterscheiden, und die Diagnose lässt sich erst durch invasive Maßnahmen mit höherer Gewissheit stellen.Ob bei der Verwendung nichtbronchoskopischer Techniken vergleichbare Ergebnisse erzielt werden, hängt u.a.von der Lokalisation der Pneumonie ab.Unabhän-gig von der Technik muss eine vorherige Antibiotikatherapie bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden.Durch adäquate Initialtherapie lässt sich die Letalität von Pneumonien deutlich reduzieren.Da die kalkulierte Therapie aber noch vor dem definitiven mikrobiologischen Nachweis beginnt, ist es entscheidend, die häufigsten Erreger und ihre Resistenzspektren zu kennen.Mehrere Fachgesellschaften empfehlen, zur Initialtherapie folgende Kriterien zu berücksichtigen: Schwere der Erkrankung, patientenbezogene Risikofaktoren sowie Beginn der Pneumonie, bezogen auf den Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus.Speziell bei Pneumonien, die nach mehreren Tagen auftreten, kann sich das Erregerspektrum zwischen einzelnen Intensivstationen stark unterscheiden.Im Sinne einer Deeskalationstherapie kann es bis zum mikrobiologischen Nachweis erforderlich sein, die Initialtherapie auch auf multiresistente Erreger auszurichten, beispielsweise auf MRSA, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae mit Breitspektrumbetalaktamasen oder Legionellen.Eine antivirale oder antimykotische Therapie sind nur in Einzelfällen gerechtfertigt. EpidemiologiePneumonien gelten als häufigste auf der Intensivstation erworbene Infektion [179]. Bei intubierten und maschinell beatmeten Patienten ist die Inzidenz 6-bis 21fach erhöht und wird auf ca. 17,5% geschätzt [37,159], die Angaben schwanken aber in Abhän-gigkeit von der Beatmungsdauer, vom Patientenspektrum und von der Art der diagKumulatives Pneumonierisiko steigt mit der Beatmungsdauer, tägliches Risiko ist innerhalb der ersten Woche am höchs-ten (ca.3% täglich) und fällt dann stetig ab Die Beiträge der Rubrik "Weiter-und Fortbildung" sollen dem Facharzt als Repetitorium dienen und dem Wissenstand der Facharztprüfung für den Arzt in Weiterbildung entsprechen.Die Rubrik beschränkt sich auf gesicherte Aussagen zum Thema. Diagnostik und TherapieWillkommen zur Zertifizierten Fortbildung bei Springer! Mehr Information f...
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